Введение в лимфологию

имфатическая система – другая часть сосудистой системы, состоящая из транспортных путей: капилляров и синусов, сосудов, стволов, протоков и периферических лимфоидных органов: селезенки, миндалин, узлов, узелков, вместе обеспечивающих ёмкостную, очистительную, иммуногенную функцию. Лимфатические сосуды, как и вены, имеют однонаправленный ток лимфы – от органов в узлы и далее в яремные венозные углы. Как и кровеносные микрососуды, лимфатические капилляры входят в состав микроциркуляторного русла вместе с интерстициальными щелями. Лимфа образуется при резорбции тканевой жидкости в лимфатические капилляры. Состав лимфы и тканевой жидкости сходен, но не идентичен.

В лимфоплазме белка меньше, особенно глобулина, чем в плазме крови. Кроме того, она содержит ферменты, нейтральные жиры, моносахара, минеральные соединения и др. Состав плазмы изменяется от приема пищи. Образование лимфы тесно связано с поступлением воды из крови в межклеточные пространства и присутствием тканевой жидкости. Плотность её 1,012 – 1,023; рН = 7,4 – 9. Состав лимфы зависит от места расположения её в сосудах системы. Периферическая лимфа заполняет капилляры и приносящие сосуды, промежуточная - синусы лимфатических узлов, выносящие сосуды и стволы, центральная – протоки. Дренируя ткани органов, лимфа уносит в лимфатические узлы, а, в конечном счёте, и в яремный венозный угол опухолевые клетки, инородные и бактериальные тела, гормоны, белки, липиды и липоиды, кристаллы и кристаллоиды, воду. Введение лимфы в сонные артерии приводит к гибели экспериментальных животных.

Лимфатические сосуды самостоятельно закладываются и развиваются в мезенхиме, позднее или раньше кровеносных сосудов – спорный вопрос. Закладка, обособленная от кровеносных сосудов, находится в мезодерме вблизи от формирующихся вен. Этап обособления закладки пока фактически не зарегистрирован. Она представлена щелями, ограниченными мезенхимными клетками, постепенно превращающимися в крупные эндотелиоциты. При слиянии щелей возникают первичные лимфатические мешки. В конце 6-й недели развития уже различаются правый и левый яремные лимфатические мешки, пока еще не связанные с венами, что происходит на 7-ой неделе. В это же время начинается преобразование дорсальных мешков в стволы и протоки, а внутри наметившихся зачатков конечностей появляются подмышечные и подвздошно-паховые мешки. Внеорганные и внутриорганные лимфатические сосуды возникают из почкообразных выростов со стороны главных протоков, стволов и мешков. Другая концепция утверждает, что лимфатические сосуды развиваются из вен.

Лимфо - и постлимфокапилляры детей вплоть до юношеского возраста отличаются большим диаметром, ровными контурами стенок и формированием густых, мелкопетлистых сетей. Лимфатические сосуды в этих возрастных группах не имеют четкообразного строения из-за неразвитости клапанного аппарата, который окончательно складывается к 13-15 годам. Старение лимфатической системы начинается после 40-50 лет и проявляется редукцией сосудов. Контуры сосудистых стенок становятся тонкими и не ровными, появляются варикозные расширения и односторонние выпячивания стенки, уменьшается число анастомозов. Лимфатические сети превращаются в крупнопетлистые разреженные сплетения.

С 5-й недели начинается развитие в мезенхиме лимфатических узлов рядом с лимфатическими мешками и венами. Это происходит за счет врастания мезенхимных клеток в просвет формирующегося лимфатического сосуда. Закладка и развитие узлов на периферии тела продолжается весь внутриутробный период и даже после рождения вплоть до второго детства, а заканчивается к 10-12 годам. Последующие возрастные изменения узлов связаны с постепенной и медленной инволюцией лимфоидной ткани и замещением ее соединительной и жировой. Это приводит к уменьшению количества узлов, срастанию соседних.

Все лимфатические сосуды проницаемы, как в направлении от тканей в сосуды, так и наоборот.

Беспозвоночные животные не обладают лимфатической системой. Но сосуды этих животных заполнены гемолимфой. Эволюционный переход к лимфатической системе был медленным и плавным. Её первые признаки присутствуют у рыб, благодаря появлению эндотелиальной выстилки и тесной связи кровеносных и лимфатических сосудов. Амфибии и рептилии получают лимфатические мешки и сердца, в которые впадают и вены и лимфососуды. Птицы характеризуются множественными лимфовенозными соустьями. У млекопитающих и человека формируются лимфатические узлы и магистрали: приносящие и выносящие сосуды, стволы и протоки.

С лимфатическими и кровеносными микрососудами взаимодействует интерстициальное пространство, которое обладает волокнистым компонентом из сети эластических и коллагеновых волокон и аморфным основным веществом в виде геля из белков, гликозаминогликанов, гиалуроновой и хондроитинсерной кислоты, гепарина, неорганических соединений и воды. Предположительно в интерстиции содержится мало свободной воды, и она сосредоточена в «тканевых каналах и щелях» с очень узкими просветами. Между каналами имеется много соединений, особенно там, где прилежат венозные фенестрированные капилляры, способные окнами в своих стенках участвовать в водно-электролитном обмене. Дистальные концы тканевых каналов примыкают к лимфатическим капиллярам с их люками и образуют прелимфатическое тканевое русло –прелимфатикс, которое тоже играет не малую роль в обмене жидкости и минералов.

Переплетения лимфатических микрососудов (сети), сосредоточенные в интерстициальной ткани органов, составляют преколлекторную часть лимфатической системы. Приносящие и выносящие лимфососуды, синусы лимфоузлов, лимфатические стволы и протоки – коллекторную часть. Иначе говоря, лимфатическую систему подразделяют на преколлекторы с расположением внутри тканей и органов и коллекторы с внеорганной топографией. В строении и функции каждой из них есть принципиальные отличия, например, в сосудах коллектора появляется мышечная оболочка со спиральным ходом гладкомышечных волокон, а в эндотелиальной оболочке образуются крупные и частые полулунные клапаны. Почти ничего подобного не имеет стенка микроскопических сосудов преколлектора (капилляров и посткапилляров), но зато она располагает люками, стропами-филаментами и трансэндотелиальными путями, которые участвуют в диффузии лимфы и тканевой жидкости.

Исторические гипотезы образования лимфы: фильтрационная гипотеза – Людвиг Карл (1816 – 1895), эндотелиальносекреторная - Гейденган Рудольф (1834 – 1927), секреторнотканевая – Ашер, 1898. Продвижение лимфы осуществляется благодаря клапанам и сокращению мышечной оболочки лимфососудов, работе гладких и поперечнополосатых мышц, дыхательных движений диафрагмы отрицательному давлению в венах шеи и грудной полости, пульсации артерий, физиологической активности органов.

По перемещению интерстициальной жидкости из тканей в лимфатические преколлекторы существует несколько современных предположений. Наиболее распространенной считается гипотеза о наличии небольшого градиента гидростатического давления между интерстициальной жидкостью и лимфой. Другая гипотеза связывает отток жидкости с присасывающим действием лимфы в лимфатических сосудах коллекторов. При этом указывается, что в большинстве мягких тканей присутствует 1) отрицательное давление интерстициальной жидкости 2) разница осмотического давления свободной и связанной жидкости интерстиция обусловлена избыточной концентрацией ионов натрия 3) давление интерстициального геля на 2 мм рт. ст. выше давления свободной жидкости. Начало оттока состоит из последовательно наступающих стадий: наполнения лимфокапиллярной сети, промежуточной фазы, поступления лимфы из преколлекторов в коллекторы.

имфокапилляры — сетевидная система замкнутых с одного конца эндотелиальных микротрубочек диаметром 30 – 200 мкм, пронизывающих весь орган и располагающихся в соединительной ткани. Вместе с постлимфокапиллярами они составляют микроскопическое сосудистое русло лимфатической системы в органах, организованное в лимфокапиллярные сети, что и называют корнями системы или её преколлектором.

Отличительные черты строения лимфокапилляров

· Замкнутое начало в виде слепых многоотростчатых выступов, напоминающих по форме пальцевидные выросты, расположенные в интерстициальном пространстве органов.

· Широкий просвет (10 - 100 нм), в 3-4 раза превышающий диаметр кровеносных капилляров.

· Особое устройство стенки, которая образована крупными эндотелиальными клетками с однослойным расположением. Клетки обладают большими всасывательными способностями. Каждый эндотелиоцит по площади в 2-10 раз больше и в 2-3 раза тоньше, чем в кровеносных капиллярах. Базальная мембрана в стенке лимфокапилляра отсутствует.

· Внутренняя поверхность капилляра имеет между соседними клетками щелевидные люки шириной в 25-60 нм с черепицеподобным наложением эндотелиоцитов, т.к. они связаны между собой точечными десмосомами. От наружной поверхности капилляра в окружающую соединительную ткань веером расходятся якорные нити (стропные филаменты), что фиксирует капилляр и препятствует полному западению его просвета.

· Ориентация капилляров определяется направлением пучков соединительной ткани и положением структурных элементов органа - проявление органоспецифичности. В уплощенных органах лимфатическая капиллярная сеть одномерная и плоскостная, в объемных органах — многослойная и многомерная сеть.

· Топография лимфатических капилляров зависит от локализации венозных микроскопических сосудов - посткапилляров и венул, ближе к которым они располагаются.

· Интенсивность оттока лимфы соотносится с плотностью кровеносных капилляров, расположенных внутри органа и его тканей.

· Сети кровеносных и лимфатических капилляров по топографии неразделимы и вместе образуют в тканях на единицу площади лимфангион или модуль.

· Лимфатические капилляры отсутствуют в тех органах и тканях, где кровеносные капилляры не имеют базальной мембраны: в головном и спинном мозге и их оболочках, глазном яблоке и роговице, внутреннем ухе, эпителии кожи и слизистых оболочек, в пульпе селезенки, гиалиновом хряще, костях и костном мозге, плаценте.

Постлимфокапилляры имеют стенку, образованную двумя оболочками: внутренней – эндотелиальной оболочкой и наружной - соединительнотканной. Таким же строением стенки характеризуется и начальная часть приносящих внутриорганных лимфатических сосудов, а в более крупных из них и выносящих сосудах, лимфатических стволах и протоках появляется мышечная оболочка и сфинктеры. Выраженность ее зависит от протяженности и калибра сосуда. Начиная с органных выносящих, лимфатические сосуды располагают полулунными клапанами в виде складок эндотелия, придающих сосуду снаружи четкообразный вид.

Собирающие и отводящие лимфатические сосуды имеют диаметр 0.3 – 1.0 мм, располагают полулунными клапанами для остановки обратного тока лимфы. Они подразделяются на висцеральные (органные) и париетальные сосуды — поверхностные и глубокие. Во внутриорганных сосудах клапаны располагаются часто (через 2-3 мм), во внеорганных — реже (через 12-15 мм). Внутриорганные сосуды образуют сплетения, в которых петли отличаются размерами и формой, тесным соседством с кровеносными сосудистыми сплетениями. Внеорганные поверхностные и глубокие лимфатические сосуды имеют больший диаметр и протяженность, проходят вместе с экстраорганными кровеносными сосудами, располагаясь ближе к венам.

Отводящие лимфу от органов - афферентные или пренодальные лимфатические сосуды вступают в лимфатические узлы (нодусы) — органы иммунной и лимфатической системы, в которых лимфа протекает по системе синусов и обрабатывается иммунными клетками. Из узлов выходят выносящие (эфферентные, постнодальные) сосуды. Таким образом, каждый лимфатический узел располагает своимиприносящими (2-4) и выносящими (1-2) сосудами.

От частей тела (головы, шеи, туловища, конечностей) лимфа собирается в короткие и широкие магистральные коллекторы - лимфатические стволы, которые, сливаясь, образуют самые крупные главные магистрали:грудной и правый лимфатический проток.

Грудной проток (ductus thoracicus) образуется на уровне XII грудного — II поясничного позвонков многовариантным слиянием:

· коротких и широких поясничных и кишечных стволов;

· из лимфатической цистерны;

· из лимфатического сплетения выносящих лимфатических сосудов нижних конечностей, живота и его органов.

Своим ходом проток сопровождает нисходящую аорту. Он принимает в себя выносящие лимфатические сосуды и стволы от левой половины головы и шеи, левой верхней конечности, левой половины грудной клетки и от живота, таза, нижних конечностей, то есть от 3/4 тела человека.

Правый лимфатический проток (ductus lymphaticus dexter) складывается из правых подключичного, бронхомедиастинального и яремного стволов, собирающих лимфу от правой половины головы, шеи, правой руки, правой половины груди и её органов, то есть от 1/4 тела человека.

Оба протока: грудной и правый впадают в передней области шеи в яремный венозный угол (angulus venosus juguli) – слияние у нижней границы шеи внутренних яремных и подключичных вен с возникновением плечеголовных вен. Причем грудной проток впадает в левый угол. Протоки могут вливаться и в одну из трех вен, образующих яремный угол. В месте впадения протоки имеют мышечные сфинктеры. Стенка протоков и стволов состоит из трех оболочек: эндотелиальной с клапанами, мышечно-фиброзной и адвентициальной. Впадение протоков в венозный угол доказывает наличие прямых (непосредственных) связей между кровеносной и лимфатической системой. На уровне более мелких лимфатических сосудов такие связи в норме отсутствуют, но появляются при патологии в виде соустьев между лимфатическими капиллярами, венулами и венами.

рудной проток (ductus thoracicus)— главный лимфатический сосуд системы. Он имеет три оболочки в стенке — эндотелиальную с 7-9 крупными полулунными клапанами, мышечно-фиброзную со сфинктером в устье и наружную — адвентициальную, фиброзными волокнами прирастающую к позвоночнику, аорте, плевре, фасциям. Образование протока — явление многовариантное:

· слияние поясничных или кишечных, или тех и других стволов правой и левой стороны;

· слияние только поясничных и кишечных стволов (25%);

· образование стволами млечной цистерны (cisterna chyli) в виде конусовидного, ампулярного расширения (75%);

· сетевидное начало в виде крупного петлистого сплетения из поясничных, чревных, брыжеечных стволов и выносящих сосудов.

Проток возникает на уровне XII грудного — II поясничного позвонков и располагается рядом с брюшной аортой. Начало его сращено с правой ножкой диафрагмы — аортальная пульсация и сокращения ножки диафрагмы способствуют движению лимфы.

В грудном протоке выделяют брюшную, грудную и шейную часть. Шейная часть представлена в виде дуги (arcus ductus thoracici), первые две — в виде четкообразного длинного сосуда, сопровождающего нисходящую аорту. Брюшная часть протока вместе с брюшной аортой проходит через аортальную щель диафрагмы в грудную полость, где проток располагается на левой боковой поверхности нижних грудных позвонков кзади от нисходящей грудной аорты. На уровне VI-VII грудных позвонков он отклоняется влево и ближе к пищеводу. На уровне II-III грудных позвонков выходит из-за пищевода. Позади левых подключичной и общей сонной артерии поднимается к верхней грудной апертуре. Далее проток огибает сзади и сверху левый купол плевры, образуя дугу, а затем впадает в левый венозный угол, или в вены его образующие – внутреннюю яремную, подключичную, плечеголовную. В месте впадения проток имеет полулунный клапан и мышечный сфинктер.

В строении и топографии протока нередко проявляется вариабельность:

· удвоение грудной части или образование одного или нескольких дополнительных грудных протоков;

· впадение в яремный венозный угол или в плечеголовную, внутреннюю яремную или подключичную вену одним или несколькими стволами;

· формирование ампулы перед впадением;

· различные варианты взаимоотношений (синтопии) с аортой, пищеводом, плеврой, глубокими венами шеи;

· притоки грудной части протока — бронхомедиастинальный левый ствол, а в шейной части — левые подключичный и яремный стволы, но они могут открываться и самостоятельно в яремный венозный угол или вены его составляющие.

равый лимфатический проток (ductus lymphaticus dexter) имеет несколько вариантов образования:

· слияние вблизи от правого яремного венозного угла правых стволов — яремного, подключичного, бронхосредостенного с образованием широкого, короткого протока (18-20%);

· отсутствие правого лимфатического протока (до 80-82%), при этом стволы его образующие непосредственно впадают в яремный венозный угол или в составляющие его вены;

· разделение широкого, но очень короткого правого лимфатического протока перед впадением в венозный угол на 2-3 и более стволиков (сетевидная форма впадения).

Стенка протока образована оболочками — эндотелиальной с 1-3 клапанами, фиброзно-мышечной, адвентициальной. Проток имеет длину в 1-1,5 см, редко в 3-4 см. Он располагается позади правого яремного венозного угла, в который открывается своим устьем. В области впадения протока находится полулунный клапан и мышечный сфинктер.

Яремныйлимфатическийствол (truncus lymphaticus jugularis) образуется выносящими шейными лимфатическими сосудами, которые выходят из латеральных и глубоких шейных лимфатических узлов. Ствол сопровождает внутреннюю яремную вену до венозного угла, где впадает в сам угол или в вены его образующие, либо участвует в формировании правого лимфатического протока.

Подключичный ствол(truncus subclavius)возникает слиянием выносящих лимфатических сосудов из подмышечных лимфатических узлов. Он проходит рядом с подключичной веной, имеет клапаны и сфинктер, впадает либо в венозный угол и вены его образующие, либо в правый лимфатический проток.

Бронхомедиастинальныйправыйствол (truncus bronchomediastinalis) собирается из выносящих лимфатических сосудов от средостенных, трахеобронхиальных и бронхолегочных лимфатических узлов. Он имеет клапаны, впадает в правый лимфатический проток, или в правый яремный венозный угол, или в вены его составляющие – внутреннюю яремную, подключичную, плечеголовную. Левые выносящие лимфатические сосуды грудной полости впадают в грудной проток через левый бронхомедиастинальный ствол, а от верхних средостенных и трахеобронхиальных узлов могут вливаться в левый венозный угол.

Лимфатические стволы имеют также, что и протоки, по три оболочки: эндотелиальную с клапанами, мышечно-эластическую со сфинктерами, адвентициальную.

имфатический узел (nodus lymphaticus) – орган иммунной и лимфатической системы, образованный узелковой и диффузной лимфоидной тканью, а также ретикулярной тканью, заключенными в капсулу. Узел обладает собственными кровеносными, лимфатическими сосудами и нервами.

Строение узла, как иммунного органа

· Снаружи — фиброзная капсула, направляющая внутрь узла капсулярные перегородки (трабекулы), между ними корковое и мозговое вещество из узелковой и диффузной лимфоидной ткани;

· Воротное (хиларное) утолщение капсулы с крупными фиброзными перегородками, содержащими пучки гладких мышечных волокон.

· Внутри узла трабекулы образуют трехмерную ретикулярную сеть, содержащую в своих ячейках лимфоидные клетки.

· Под капсулой между трабекулами находится темное корковое вещество (cortex), которое содержит:

· лимфоидные узелки с центрами размножения — светлые и без них – темные;

· межузелковую зону (корковое плато) и паракортикальную, тимусзависимую зону — обе зоны из диффузной лимфоидной ткани;

· посткапиллярные венулы в паракортикальной, тимусзависимой зоне, способные пропускать лимфоциты в кровеносное русло;

· мозговое вещество(medulla)лежит под корковым и состоит из светлых мякотных тяжей лимфоидной ткани (chorda medullaris), образующих вместе с лимфоидными узелками В-(бурса)-зависимую зону.

Лимфатические синусы в паренхиме узла делятся на краевой (подкапсульный – sinus marginalis seu subcapsularis), корковый –sinus corticales,мозговой–sinus medullares, воротный синус –sinus chilaris. Синусы ограничены трабекулами, в просвете их содержится мелкая и густая ретикулярная сеть, работающая как своеобразный фильтр. По приносящим сосудам лимфа поступает в краевой синус. Из него - в корковый синус, а потом просачивается в мозговой синус, а потом – в воротный, откуда начинаются выносящие лимфатические сосуды. Кровеносные сосуды и нервы узла — это ветви прилежащих к нему артерий, вен, периферических нервов; микрорусло — поверхностная и глубокая капиллярная сеть с широкими посткапиллярами и венулами.

Лимфатические узлы располагаются группами с вариабельным числом узлов в каждой (4-20, 66-404), всего образуется до 150 региональных групп.

Классификация

· Поверхностные и глубокие узлы— граница между ними — фасция, как правило, располагаются на голове, шее и конечностях.

· Париетальные и висцеральные узлы находятся в стенках туловища и внутри его полостей.

· Органные и межорганные узлы лежат в воротах органов и между органами, чаще вблизи от крупных вен.

· Региональные объединяют узлы нескольких органов или малых областей.

От органов лимфа оттекает по приносящим сосудам сначала в лимфоузлы ворот паренхиматозных органов, в полых органах – в узлы, заложенные по краям органов – правило Маскани. Обычно такие узлы называются по имени органа, например, печеночные, желудочные, бронхолегочные, маточные лимфоузлы.

Из ворот лимфатического узла выходят 1-2 выносящих лимфатических сосуда, а с противоположного края узла вступают 3-4 приносящихсосуда. У висцеральных узлов наблюдается несколько ворот — в одни входят приносящие, а из других выходят выносящие лимфатические сосуды. Часть приносящих и выносящих лимфатических сосудов минует узел или группу узлов и напрямую вливается в лимфатические стволы или в лимфатические протоки, что учитывается в клинике при метастазировании опухолей.

оверхностные приносящие сосуды головы проходят вместе с подкожными венами лба, темени, виска и уха, затылка. На лице они сопровождают ветви лицевой вены: угловую вену глаза и надглазничную, вековые и наружные носовые, губные, щечные и подбородочные, околоушные вены. Они формируются из одно-, двухслойной сети кожных лимфатических капилляров и посткапилляров и впадают в поверхностные лимфатические узлы, расположенные на границе головы и шеи.