Связки и суставы гортани

Орган связывает с подъязычной костью щитовидно-подъязычная мембрана, состоящая из непарной срединной связки и парных боковых – правой и левой. Между дугой перстневидного хряща и нижним краем щитовидного хряща натянута перстнещитовидная связка, а между трахеей и перстневидным хрящом – перстнетрахеальная. Надгортанник имеет щитонадгортанную и подъязычно-надгортанные связки. В желудочковой части гортани находятся преддверные и голосовые связки.

Двумя парными (правыми и левыми) комбинированными суставами обладает гортань: перстнещитовидными и перстнечерпаловидными.

Эластический конус — это фиброзно-эластическая мембрана гортани, расположенная непосредственно под слизистой оболочкой в нижней части органа, т.е. ниже голосовых складок. Волокна эластического конуса образуют перстнещитовидную и голосовую связку. В верхней части органа под слизистой оболочкой лежит четырехугольная мембрана.

Рельеф внутренней поверхности полости гортани определяется строением ее трех частей.

· Верхний отдел — преддверие от входа в гортань до преддверных складок слизистой оболочки. Передняя стенка его образована надгортанником (высота — 4 см), задняя — черпаловидными хрящами (высота — 1-1,5 см).

· Средний отдел – межжелудочковый, самый узкий. Слизистая образует в нем на правой и левой стороне по две пары складок: верхние — преддверные, нижние – голосовые, а между ними на — щелевидные углубления — желудочки. Между правой и левой голосовыми складками располагается голосовая щель с длиной у мужчин 2-2,4 см, у женщин — 1,6-1,9 см и шириной до 0,5 см при ровном, спокойном дыхании, до 1,5 см — при разговоре. Передний отдел голосовой щели называется межперепончатым (2/3 общей длины), задний — межхрящевым (1/4 общей длины).

· Преддверныеиособенноголосовые складкислизистойочень чувствительнаярефлексогенная зона,что и составляетанатомическую основуларингоспазма.

· Нижний отдел гортани — подголосовая полость с постепенным расширением переходит в просвет трахеи.

Слизистая оболочка гортани несет мерцательный эпителий и много слизистых желез, но по голосовым складкам слизистая покрыта многослойным плоским эпителием, не содержит желез и плотно срастается со связками. Слизистая на уровне преддверия и желудочков насыщена лимфоидными узелками, которые замыкаются в кольцо. В слизистой подголосовой части находится много диффузной лимфоидной ткани. Узелки и диффузная ткань составляют иммунный аппарат гортани.

Возрастные особенности.Гортань новорожденного и грудничка – короткая, широкая, воронкообразная и располагается выше на 1-2 позвонка. Продольная ось отклонена кзади, вход в орган широкий, преддверие короткое, надгортанник приподнят над корнем языка, — это все учитывается при ларингоскопии и интубации. У гортани — два интенсивных периода роста: в первом детстве и при половом созревании. Окончательно орган формируется у мужчин к 25 годам, у женщин — к 22-23 годам.

Половые особенности гортани связаны со строением хрящей, голосовых связок и мышц. Например, пластины щитовидного хряща у мужчин и женщин соединяются под разными углами.

Рыхлостьслизистой оболочки гортани,близостьк нейобильныхсосудистых сетей определяют у детейразвитие ложного крупа— отека слизистой оболочки.

Голос – совокупность самых разнообразных по высоте, силе и тембру звуков, издаваемых человеком при помощи голосового аппарата.

Теории голосообразования:

ü Миоэластическая(механическая) – голосовые складки пассивно вибрируют под влиянием проходящего тока воздуха; высота звука зависит от частоты колебания голосовых складок, а громкость звука – от силы выдыхания воздуха и от силы смыкания голосовых складок.

ü Нейрохронаксическая– голосовые складки активно участвуют в колебательных движениях: они периодически то напрягаются, то расслабляются под влиянием импульсов, исходящих из ЦНС.

ü Смешанная (объединенная теория) – в процессе голосообразования имеют место и активные движения голосовых складок (под влиянием ЦНС на мышцы и суставы) и пассивные движения – от воздействия проходящего через голосовую щель воздуха.

ортань(ларингс) — нижний дыхательный и голосообразующий орган состоит из преддверия — от входа до преддверной складки; межжелудочковой части с преддверными и голосовыми складками, желудочком; подголосовой полости, переходящей в трахею. Гортань лежит на уровне от IV до VI-VII шейных позвонков, имея спереди и по бокам щитовидную железу, поверхностную и трахеальную фасции, подподъязычные мышцы; сзади — глотку, вверху — подъязычную кость. Скелет гортани образован щитовидным, перстневидным, черпаловидными, клиновидными, рожковидными хрящами и надгортанником, которые между собой соединяются перстнещитовидными, перстнечерпаловидными суставами и связками - щитонадгортанной, перстнещитовидной и черпалонадгортанными. С подъязычной костью гортань связана щитоподъязычной мембраной и подъязычно-надгортанной связкой, с трахеей – перстнетрахеальной связкой.

Мышцы гортани подразделяются на три группы: расширители голосовой щели (дилататоры), суживатели (констрикторы), напряжители голосовых связок (тензоры).

· Мышцы-расширители (дилататоры). Задние перстнечерпаловидные— правая и левая мышца начинаются от задней поверхности перстневидной пластинки, проходят латерально и кверху, заканчиваются на мышечном отростке черпаловидных хрящей. Обе мышцы оттягивают отросток назад, вращают черпаловидный хрящ в перстнечерпаловидном суставе кнаружи. В результате голосовой отросток черпаловидного хряща поворачивается вбок и голосовая щель расширяется. Щитонадгортанные мышцы(правая и левая) проходят от внутренней поверхности щитовидного хряща к краям надгортанника, расширяют вход и преддверие гортани.

· Мышцы-суживатели-констрикторы: латеральная перстнечерпаловидная, щиточерпаловидная, косая черпаловидная, черпалонадгортанная - парные — правые и левые. Исключение составляет непарная поперечная черпаловидная мышца. Все они связаны с мышечными отростками черпаловидных хрящей и действуют через перстнечерпаловидные суставы, изменяя положение голосового отростка. Латеральная перстнечерпаловидная и щиточерпаловидная мышца смещают кпереди мышечный отросток. При этом голосовой отросток поворачивается внутрь и сближает передние (межперепончатые) отделы голосовой щели. Поперечная черпаловидная мышца сдвигает внутрь задние (межхрящевые) отделы голосовой щели. Косая черпаловидная мышца с черпалонадгортанной суживают вход в гортань, закрывая его надгортанником.

· Мышцы, напрягающие голосовые связки - тензоры — перстнещитовидные и голосовые (правые и левые). В перстнещитовидной мышце выделяют прямую и косую части. Прямая связывает нижние края хрящей, а косая заканчивается на нижнем роге щитовидного хряща. Обе части при сокращении наклоняют кпереди щитовидный хрящ, увеличивая расстояние между ним и черпаловидными хрящами, что натягивает голосовые связки. Голосовые мышцы лежат в толще голосовых складок слизистой оболочки между углом щитовидного хряща и голосовыми отростками черпаловидных хрящей. Они могут сокращаться в целом и по частям, изменяя напряжение связок.

В гортани разветвляются верхние гортанные артерии из верхних щитовидных артерий (система наружной сонной артерии) и нижние гортанные артерии от нижних щитовидных артерий (система подключичной артерии). Они образуют множество межсистемных артериальных анастомозов. Вены, одноименные артериям, впадают во внутренние яремные и подключичные, а иногда и в плечеголовные вены.

Приносящие лимфатические сосуды вливаются в глубокие шейные узлы (внутренние яремные и предгортанные).

Верхний гортанный нерв — шейная ветвь блуждающего нерва, наружной веточкой снабжает перстнещитовидную мышцу, внутренней — слизистую оболочку гортани выше голосовой щели. Нижний гортанный нерв от возвратного гортанного нерва (тоже ветвь блуждающего) иннервирует все остальные мышцы и слизистую ниже голосовой щели. От шейных симпатических узлов в гортань направляются гортанно-глоточные нервы.

При голосообразовании на выдохе происходят колебания голосовых связок, благодаря ритмическим сокращениям перстнещитовидных и голосовых мышц, управляемых гортанными нервами и речедвигательным центром головного мозга, расположенном в прецентральных и нижних лобных извилинах головного мозга (поля Брока – 44-45).

Голос – совокупность самых разнообразных по высоте, силе и тембру звуков, издаваемых человеком при помощи голосового аппарата. Теории голосообразования:

Миоэластическая(механическая) – голосовые складки пассивно вибрируют под влиянием проходящего тока воздуха; высота звука зависит от частоты колебания голосовых складок, а громкость звука – от силы выдыхания воздуха и от силы смыкания голосовых складок.

Нейрохронаксическая– голосовые складки активно участвуют в колебательных движениях: они периодически то напрягаются, то расслабляются под влиянием импульсов, исходящих из ЦНС.

Смешанная (объединенная) – в процессе голосообразования имеют место активные движения голосовых складок (под влиянием ЦНС) и пассивные движения – от воздействия проходящего через голосовую щель воздуха

Возрастные особенности. Мышцы гортани у детей развиты слабо. Самый интенсивный рост они осуществляют в период полового созревания, что сопровождается так называемой ювенильной «ломкой» голоса.

рахея — нижний дыхательный орган, находится на шее и в грудной полости, располагая короткой шейной и длинной грудной частью. Она начинается от гортани на уровне VI шейного позвонка, заканчивается на уровне IV, V грудных позвонков делением на два главных бронха. Ее длина 9-11 см, поперечник — 1,5-1,8 см, а сагиттальный размер на 1-2 мм больше.

Стенка трахеи имеет:

· адвентициальную оболочку из эластических волокон внутришейной фасции и клетчатки средостения;

· хрящевой скелет из 16-20 гиалиновых хрящей в виде неполных колец, соединенных между собой спереди и по бокам кольцевыми связками, а сзади — мембраной, включающей, кроме соединительной ткани, круговые и продольные пучки гладких мышц;

· слизистую оболочку – гладкую, плотно сращенную с хрящами и связками, покрытую многоядерным мерцательным эпителием и содержащую бокаловидные клетки, трахеальные слизистые железы, лимфоидные узелки.

К шейной части трахеи спереди прилежат щитовидная железа, охватывающая перешейком первые 2-4 кольца; поверхностная и претрахеальная фасции, грудино-подъязычная и грудинощитовидная мышца. Обе фасции по срединной линии срастаются, образуя апоневротическое утолщение, что используется при обнажении трахеи на операциях. Трахеотомию –рассечение трахеи у взрослых производят на уровне V-VII шейных позвонков. С боков трахеи проходят сосудисто-нервные пучки в составе общих сонных артерий, внутренних яремных вен и блуждающих нервов. Позади трахеи лежит пищевод.

Грудная часть трахеи спереди соприкасается с дугой аорты, плечеголовным стволом, левой плечеголовной веной, началом левой общей сонной артерии, вилочковой железой. По бокам она граничит с правой и левой медиастинальной плеврой. Позади трахеи на всем протяжении располагается пищевод. Между ним и трахеей образуется борозда, в которой проходят возвратные гортанные нервы. Бифуркация трахеи располагается на уровне верхнего края V грудногопозвонка.

Кровоснабжение трахеи происходит ветвями нижней щитовидной, внутренней грудной артерий и от нисходящей части грудной аорты. Вены вливаются в внутренние яремные и плечеголовные.

Приносящие лимфатические сосуды впадают в глубокие шейные лимфатические узлы — внутренние яремные, а также в трахеобронхиальные, пред -, и паратрахеальные узлы.

Трахею иннервируют возвратные гортанные нервы из блуждающих нервов и симпатические ветви шейных и верхних грудных узлов. Чувствительная иннервация трахеи осуществляется нижними шейными и верхними грудными спинномозговыми ганглиями.

На уровне IV-V грудных позвонков трахея образует раздвоение (бифуркацию) и переходит в правый и левый главные бронхи или, иначе обозначая, в бронхи первого порядка. Изнутри трахеи в области бифуркации находится киль (гребешковый выступ) — важный клинико-анатомический ориентир при эндоскопии.

Деление воздухоносных путей легких на зоны (части):

Проводниковая зона: от места деления трахеи на бронхи до терминальных бронхиол (16 ветвлений).

Зона переходного типа: разветвления с 17 по 19; включают дыхательные бронхиолы.

Дыхательная зона: разветвления бронхиол с 20 по 23; включают альвеолярные ходы и мешочки, где и осуществляется газообмен.

Главные бронхи входят в легкие, занимая в правом корне самое верхнее положение, а в левом, располагаясь под легочной артерией. Длина правого бронха 3 см, левого 4-5 см; правый бронхо-трахеальный угол равен 150-160°, левый 130-140°; правый бронх шире и короче левого.

Правый бронх по верхней поверхности прилежит к непарной вене и трахеобронхиальным лимфатическим узлам. По задней поверхности он соприкасается с правым блуждающим нервом, перикардом; по нижней поверхности — с бифуркационными лимфатическими узлами.

Левый бронх соседствует сверху с дугой аорты, сзади — с нисходящей аортой и пищеводом, левым блуждающим нервом; спереди — с левой бронхиальной артерией, снизу — с бифуркационными лимфатическими узлами.

В правом легком верхнее положение занимает главный бронх, под ним лежит легочная артерия, ниже её верхняя и нижняя легочные вены. Лимфатические сосуды и узлы располагаются между и вокруг вен и бронха, нервное сплетение — на бронхе, артерии и вене. В левом легком верхнее положение имеет легочная артерия, под ней лежит главный бронх, ниже — верхняя и нижняя легочные вены. Лимфатические сосуды и узлы, нервы располагаются также как и в правом легком. Для запоминания синтопии корня легкого применяют мнемоническую фразу: справа – браво Б, А, ВВ, слева – алфавит Б, А, ВВ,не забывая при этом направление –сверху вниз.

По строению оба главных бронха похожи на трахею. Они состоят из хрящевых полуколец, которые сзади соединяет мышечно-эластическая мембрана. Между собой бронхиальные хрящи соединены кольцевидными связками. В месте разветвления главных бронхов на внутренней поверхности присутствуют такие же гребешки, что и в трахее, но меньшего размера. При бронхоскопии они служат хорошо заметным ориентиром.

Правый главный бронх состоит из верхнедолевого, среднедолевого и нижнедолевого бронха, которые называют бронхами второго порядка. Верхнедолевой бронх распадается на сегментарные бронхи: верхушечный, задний и передний, которые получили название бронхов третьего порядка. Среднедолевой бронх делится на следующие сегментарные бронхи: медиальный и латеральный – тоже бронхи третьего порядка. Нижнедолевой бронх имеет сегментарными: один верхушечный и четыре базальных бронха: передний, задний, медиальный, латеральный – все они считаются бронхами третьего порядка.

Левый бронх распадается на верхний и нижний долевой бронх второго порядка. Верхнедолевой левый бронх имеет сегментарными бронхами: верхушечно-задний, передний, верхний и нижний язычковые – бронхи третьего порядка. Левый нижний долевой бронх делится на сегментарные бронхи: верхушечный, медиальный и три базальных (передний, латеральный и задний) – также бронхи третьего порядка. В местах деления долевых бронхов на внутренней поверхности хорошо заметны гребешки – карины.

Каждый сегментарный бронх делится еще на 9-10 субсегментарных ответвлений, иначе говоря, на 9-10 последовательных порядков. С каждым делением длина и просвет бронха уменьшается. Долевые и сегментарные бронхи по строению отличаются от главных тем, что они состоят из полных хрящевых колец, соединенных между собой связками.

В результате ветвления сегментарных бронхов возникает дольковый бронх с диаметром в 1 мм. Он содержит в стенках прерывистые хрящевые кольца и входит в легочную дольку, распадаясь в ней на 18-20 концевых бронхиол. Они переходят в дыхательныебронхиолы, которые в свою очередь образуют альвеолярные ходы с альвеолярными мешочками на концах.

Бронхиолы в своей стенке вместо хряща содержат гладкие мышечные волокна, а альвеолярные ходы — эластические волокна. Из-за такого строения бронхиолы называют функциональными кранами легких, регулирующими поступление воздуха в альвеолы.

Ацинус –это морфо-функциональная единица легких, представляющая собой систему разветвлений концевой бронхиолы: дыхательные бронхиолы 1-2-3 порядков, альвеолярные ходы 1-2-3 порядков и альвеолярные мешочки.

Бронхи кровоснабжаются бронхиальными артериями от нисходящей аорты, которые при подходе к бронхам делятся на передние и задние ветви. Вокруг сегментарных бронхов и их ответвлений возникают сосудистые сплетения, продолжающиеся на дольковый бронх и бронхиолы. Бронхиальные артерии в легком имеют анастомозы с легочными артериями. Вены бронхов впадают в полунепарную и непарную вену. Приносящие лимфатические сосуды вливаются в бронхолегочные и трахеобронхиальные лимфатические узлы.

В оболочках бронхов образуются сосудистые сплетения : кровеносные и лимфатические. В слизистой оболочке бронхов всех порядков находится много лимфоидных узелков, составляющих иммунный аппарат бронхиального дерева.

Бронхи иннервируются блуждающими нервами и ветвями верхних грудных симпатических узлов. В оболочках бронхов возникают нервные сплетения, содержащие нервные клетки. Чувствительная иннервация бронхов и трахеи осуществляется из грудных спинномозговых узлов.

Возрастные особенности. Новорожденные и груднички обладают короткой, узкой и воронкообразной трахеей с относительно широкой задней мембраной и более высокой скелетотопией органа. Она интенсивно растет в грудном и пубертатном возрастных периодах, удваивая длину к 10-12 годам, утраивая ее к 20-25 годам. Углы отхождения главных бронхов новорожденных небольшие: правого – 26, левого – 49^о. Главные и долевые бронхи интенсивно растут в грудном возрасте, увеличиваясь по размерам в 1,5-2 раза.

Органы дыхания выполняют многие функции:

· внешнее дыхание — дыхательный цикл (вдох и выдох);

· газообмен в легких через легочную мембрану, состоящую из стенки альвеолы и капиллярной стенки микрососудов; газообмен в тканях через стенку капилляров и оболочку клеток

· увлажнение, очищение, обеззараживание и терморегуляция вдыхаемого воздуха;

· дренажная функция – удаление вместе со слизью пылевых частиц и микробов, азотистых шлаков, летучих веществ; синтез некоторых гормонов;

· обоняние, восприятие половых запахов, голосо- и речеобразование;

· депонирование крови в легких и поддержание системы её свертываемости, благодаря выработке тромбопластина и гепарина, других факторов;

· участие в водно-солевом обмене и температурном режиме.

азвитие. Легкое (пульмо, пневмон) вместе с бронхами, трахеей и гортанью закладывается на 3-й неделе в виде гортанно-трахеального выроста первичной кишки на границе головного и туловищного её отделов. Верхний конец выроста сохраняет соединение с будущей глоткой, из нижнего конца на IV неделе возникают асимметричное правое и левое выпячивание (будущие легкие). Из первичной кишечной энтодермы развивается эпителиальный покров и железы дыхательных органов, из окружающей мезенхимы — соединительная ткань, хрящи, мышцы, сосуды.

Зачатки долевых бронхов появляются на 5-й неделе в виде почкообразных вздутий. Потом начинается деление и рост бронхиального дерева (2-4 месяцы) и альвеолярных ходов с альвеолярными мешочками (6-9 месяцы плодного периода). К рождению формируется 18 порядков бронхиальных и альвеолярных ветвей, после рождения образуются еще 6 порядков.

Закладки легких на 6-й неделе достигают грудной полости, где соматическая плевра образует два плевральных мешка и покрывает легкие висцеральным листком. Ритмические сокращения зачатков легких начинаются на 13-й неделе эмбрионального развития, а с рождением они переходят в дыхательные движения. Не дышавшие легкие тонут в воде, дышавшие плавают.

Легкое имеет конусовидную форму с верхушкой, основанием, реберной, медиальной (средостенной) и диафрагмальной поверхностью., Поверхности отделены передним, задним и нижним краем. На медиальной поверхности, чуть выше ее середины, находятся ворота легкого в виде углубления, заполненного главным бронхом, легочной артерией и венами, нервами и лимфатическими узлами. Все эти образования составляют корень легкого.

Легкие имеют долевое, сегментарное и дольковое строение.

Доля располагает долевым бронхом и артерией, венами, которые начинаются в воротах легкого от главного бронха, легочной артерии и легочных вен. Благодаря щелям, бронху и сосудам второго порядка ветвления доля хорошо заметна и легко отыскивается в легком. В правом легком выделяют верхнюю, среднюю и нижнюю доли, отделенные косой и горизонтальной щелью; в левом легком — верхнюю и нижнюю доли, разделенные косой щелью.

Сегмент — конусообразный участок доли — имеет основание, обращенное к поверхностям легких, верхушку, направленную к корню. В воротах сегмента лежит бронх 3-го порядка (сегментарный), а также ветвь 3-го порядка легочной артерии и вены. Сегменты разделены прослойками соединительной ткани и содержат легочные дольки. Сегментарному строению легких соответствует ветвление бронхиального дерева и легочной артерии. Сегментарные ветви легочных вен находятся не только внутри сегментов, но и между ними. В результате ветвление легочных вен не вписывается в сегментарное строение органа.

Долька – пирамидкообразная часть сегмента с верхушкой и основанием размерами 5-15 мм. В верхушку дольки вступает дольковый бронх (предтерминальная бронхиола), артерия и вена, лимфатические сосуды и нервы. Бронх распадается на 15-18 терминальных бронхиол с диаметром 0,5 – 0.15 мм. Артерия и вена образуют в дольке кровеносные сплетения из микрососудов: артериол, прекапилляров, капилляров, посткапилляров и венул. Бронхиолы выстланы кубическим эпителием с реснитчатыми и безреснитчатыми, бокаловидными клетками и клетками Клара. Стенки бронхиол окружены густой сетью эластических волокон и пучками гладких миоцитов. В дольке находится около 50 альвеолярных мешочков - ацинусов.

Структурно-функциональной единицей легкого является альвеолярный мешочек - ацинус. Он начинается терминальной бронхиолой, которая делится на 14-16 дыхательных бронхиол. Из них дихотомически возникают респираторные бронхиолы I, II, III порядка, переходящие (II, IIIделения) в альвеолярные ходы в окружении альвеол. Стенки ходов и мешочков образуются легочными альвеолами (300 – 350 млн.), которые состоят из эпителиальных, иммунных, гранулярных клеток. Диаметр альвеолярных ходов не превышает 100 мкм, изнутри они покрыты плоским эпителием, на входе в альвеолы ходы окружены пучками гладких миоцитов. В альвеолярных стенках толщиной в 2-8 мкм располагается густая сеть кровеносных капилляров, эластических, ретикулярных и коллагеновых волокон с клетками соединительной ткани.

Через легочную мембрану происходит газообмен между воздухом и кровью, благодаря разнице парциального давления кислорода и двуокиси углерода в альвеолярном воздухе и крови. В состав легочной мембраны толщиной в 0,2 - 0,5 мкм входит стенка альвеолы, состоящая из дыхательных и больших альвеоцитов на базальной мембране (эпителиальных и гранулярных клеток) и альвеолярных макрофагов, а также стенка капилляра из эндотелиоцитов на базальной мембране.

Кислород и углекислый газ в процессе диффузии со стороны легкого проходят через цитоплазму дыхательных альвеоцитов и базальную мембрану, а со стороны капилляра – через цитоплазму эндотелиоцитов и их базальную мембрану. Альвеоциты и эндотелиоциты вместе с двойной базальной мембраной составляют аэрогематический барьер, иначе легочную мембрану.

В одном легком находится до 15000 ацинусов и 300-350 млн. альвеол с площадью дыхательной поверхности 80 м². На внутренней поверхности альвеолы содержат ПАВ (поверхностно-активное вещество) в виде белково-углеводно-липидного комплекса (сурфактанта), предотвращающего слипание стенок при выдохе. Сурфактант вырабатывается гранулярными клетками альвеолы. Расправление альвеолы осуществляется потоком вдыхаемого воздуха и её волокнами.

Топография.Легкие располагаются в плевральных полостях. Верхушки легких при вдохе упираются в купол плевры, приподнимая его над ключицей на 2 см, над первым ребром — на 3-4 см. Передняя граница правого легкого от верхушки направляется к уровню грудино-ключичного сустава, затем к середине симфиза рукоятки и тела грудины. Потом опускается позади тела грудины левее среднеключичной линии до VII реберного хряща. Далее начинается правая нижняя граница, проходящая через VI ребро по среднеключичной линии, через VII ребро – по средней подмышечной линии, через IX ребро – по задней подмышечной линии, Х ребро – по лопаточной линии, XI ребро – по околопозвоночной линии.

Передняя граница левого легкого вначале проходит также как правая. От середины грудинного симфиза она направляется к IV реберному хрящу, но из-за сердечной вырезки в левом переднем легочном крае, резко поворачивает влево и вниз, пересекая IV межреберный промежуток и хрящ V ребра. Нижняя граница левого легкого располагается ниже границы правого легкого. Задние границы правого и левого легкого проецируются по околопозвоночным линиям.

В топографии составляющих корня легкого имеется существенное различие.

В правом легком верхнее положение занимает главный бронх, под ним лежит легочная артерия, ниже её верхняя и нижняя легочные вены. Лимфатические сосуды и узлы располагаются между и вокруг вен и бронха, нервное сплетение — на бронхе, артерии и вене.

В левом легком верхнее положение имеет легочная артерия, под ней лежит главный бронх, ниже — верхняя и нижняя легочные вены. Лимфатические сосуды и узлы, нервы располагаются также как и в правом легком.

Для запоминания синтопии корня легкого применяют мнемоническую фразу: справа – бравоили Бавария (БАВ), слева – алфавит(А, Б, В),не забывая при этом направление –сверху вниз, по которому располагаются структурные элементы ворот. Легочных вен в воротах две – верхняя и нижняя вена.

Прирентгеновскомизображении органа различают легочные поля; правое и левое — соответственно правому и левому легкому. В легочных полях рассматривают легочный рисунок, формируемый бронхами и сосудами легких. На тени легких наслаиваются более интенсивные тени костей грудной клетки.

Возрастные особенности. Масса легких новорожденного колеблется от 39 г до 70 г, объем составляет 67 см ³, форма у них неправильная конусовидная, нижние доли большие. Мертворожденные, не дышавшие легкие тонут в воде. В течение первых 8–10 лет заканчивается ветвление альвеолярных ходов, к 15-20 годам – образование альвеол, что увеличивает объем легких в 20 раз.

После 40 лет начинается старение легких, проявляющееся в слиянии альвеолярных ходов, уменьшении альвеол, сглаживании межальвеолярных перегородок, увеличении ацинусов.

Топография легких меняется с возрастом: границы у детей постепенно увеличиваются, в возрасте 20-40 лет строение и топография наиболее стабильны. После 60 лет опускаются на 1-2 см нижние границы легких.

натомия. Корень легкого состоит из главного бронха, легочной артерии, верхней и нижней легочных вен; лимфатических сосудов и узлов, нервов переднего и заднего легочного сплетения. Корень располагается в воротах легкого. Они представляют собой овальное углубление на медиальной поверхности легкого, которое делит ее на позвоночную и медиастинальную части. Верхний край ворот проецируется спереди на второе ребро или во втором межреберье, сзади — на пятый грудной позвонок. Высота ворот: 4-9 см.

В топографии составляющих корня легкого имеется существенное различие.

В правом легком верхнее положение занимает главный бронх, под ним лежит легочная артерия, ниже её верхняя и нижняя легочные вены. Лимфатические сосуды и узлы располагаются между и вокруг вен и бронха, нервное сплетение — на бронхе, артерии и вене.

В левом легком верхнее положение имеет легочная артерия, под ней лежит главный бронх, ниже — верхняя и нижняя легочные вены. Лимфатические сосуды и узлы, нервы располагаются также как и в правом легком. Для запоминания синтопии корня легкого применяют мнемоническую фразу: справа – браво (БАВ), слева – алфавит (А, Б, В),не забывая при этом направление –сверху вниз, по которому и лежат один под другим составляющие корня. Легочных вен две – верхняя и нижняя вена.

В воротах легких главные бронхи и легочные артерии делятся на долевые ветви. В правом легком — верхний долевой бронх лежит над верхней долевой артерией, а средний и нижний — ниже одноименных долевых артерий. В левом легком верхний долевой бронх лежит ниже долевой артерии или на ее уровне. Долевые бронхи (три в правом, два в левом легком) делятся в каждом органе на десять сегментарных бронхов. В верхней доле правого легкого находится три сегментарных бронха, в средней доле — два, в нижней доле — пять бронхов. В верхней и нижней долях левого легкого по пять сегментарных бронхов.

Сегментарные бронхи образуют каждый по 9-10 субсегментарных ветвей, которые ветвятся и переходят в дольковые бронхи, еще сохраняющие в стенках прерывистое кольцо гиалинового хряща. Дольковые бронхи распадаются на концевые и дыхательные бронхиолы, содержащие вместо хрящей гладкие мышечные волокна. На концевых бронхиолах заканчивается бронхиальное дерево. Дыхательные бронхиолы, альвеолярные ходы и мешочки образуют легочной ацинус, окруженный сплетением микрососудов: артериолами, прекапиллярами, капиллярами, посткапиллярами, венулами. Упругие свойства бронхиол, альвеолярного дерева и альвеол обеспечиваются наличием эластических и гладкомышечных волокон; присутствием на внутренней поверхности альвеол сурфактантной пленки (лецитин, сфингомиелин), которая образуется альвеоцитами 2-го типа.

Легкие кровоснабжаются бронхиальными артериями от нисходящей грудной аорты. Часть крови они получают из легочных артерий, ветви которых многократно анастомозируют с бронхиальными артериями. Бронхиальные вены частично впадают в легочные вены, частично в непарную и полунепарную вену. Легочные артерии ветвятся так же, как бронхи. Легочные вены не подчиняются такому принципу ветвления, так как на каждую артерию приходится уже в воротах органа по две вены. Внутри легкого на каждую артериальную ветвь может приходиться и больше двух вен. Аэрогематический барьер, представленный легочной мембраной в 0,5 мкм толщиной включает стенку альвеолы с альвеоцитами 1-го типа и макрофагами; стенку кровеносного капилляра из эндотелиоцитов без базальной мембраны.

Легочные артерии, вены и образуемые ими ветви, распадающиеся на микрососуды, составляют малый круг кровообращения, благодаря которому происходит газообмен в крови. Легочные артерии несут из правого желудочка в легкие венозную кровь, легочные вены в левое предсердие приносят обогащенную кислородом кровь. В этом состоит парадокс легочного кровообращения – по артериям течет венозная кровь, а по венам – артериальная. Приносящие лимфатические сосуды впадают в бронхолегочные узлы, лежащие в корне легкого и в трахеобронхиальные узлы, расположенные в области бифуркации трахеи.

Иннервация легких осуществляется ветвями грудных спинальных узлов, диафрагмальными, блуждающими нервами, грудными узлами симпатического ствола. Нервы в области корня легкого образуют переднее и заднее легочное сплетения, ветви которых по бронхам и сосудам проникают внутрь органа. В стенках крупных бронхов и сосудов возникают в каждой оболочке сплетения нервных волокон, в бронхах — с преимуществом парасимпатических, в сосудах — симпатических волокон.

левра — серозная оболочка из соединительнотканной основы покрытой мезотелием. Она делится на два отдела — париетальную или пристеночную и висцеральную или легочную плевру.

Отделы и полость плевры. Париетальная плевра вместе с внутригрудной фасцией выстилает изнутри стенки грудной полости и подразделяется на реберную, диафрагмальную, медиастинальную плевру. По корню легкого она переходит в висцеральную плевру, которая в органе плотно покрывает медиальную, реберную и диафрагмальные поверхности органа. В области корня плевра образует легочную связку, расположенную вертикально книзу от корня и почти до диафрагмы.

Между париетальной и висцеральной плеврой находится щелевидная плевральная полость, заполненная легким и небольшим количеством серозной жидкости. В ней всегда отрицательное давление, помогающее дыхательным движениям легкого. Повреждение грудной стенки или легкого приводит к проникновению в плевральную полость атмосферного воздуха, который сдавливает легкое, что нарушает все виды дыхания,— возникает пневмоторакс.

Границы плевры. Над верхней грудной апертурой выступают правый и левый купола плевры, фиксированные связками к первому ребру, VII шейному позвонку и длинной мышце шеи. Купола плевры сзади достигают шейки первого ребра, а спереди приподнимаются над ребром на 3-4 см; ключицей — на 1-2 см.

Правая передняя граница плевры от грудино-ключичного сустава спускается до хряща VI ребра позади рукоятки и тела грудины чуть левее от передней срединной линии. Нижняя правая граница начинается от прикрепления шестого реберного хряща к грудине. Далее она направляется к нижним ребрам, пересекая VII ребро по среднеключичной линии, VIII ребро — по передней подмышечной, IX ребро — по средней подмышечной линии. Х ребро граница пересекает по задней подмышечной линии, XI ребро — по лопаточной линии. На уровне шейки XII ребра нижняя граница переходит в заднюю границу.

Передняя левая граница плевры до IV реберного хряща проходит, как и правая, а ниже отклоняется латерально - к хрящу VI ребра. Нижняя левая граница лежит чуть ниже правой. Задняя граница проходит вдоль позвоночника от купола плевры до головки XII ребра. Между передними краями правой и левой плевры образуются межплевральные поля - верхнее и нижнее. Оба имеют треугольную форму. В верхнем поле позади грудины лежит вилочковая железа или её остатки с жировой клетчаткой, в нижнем — околосердечная сумка с сердцем. Оба поля используют для внеплеврального подхода к перикарду и сердцу, вилочковой железе.

При переходе реберной плевры в диафрагмальную и средостенную возникают угловые выемки, углубления — синусыплевры.

· Реберно-диафрагмальный синус — самый емкий, глубина по средней подмышечной линии достигает 9 см. Легкое не заполняет его даже при максимальном вдохе, что учитывают при плевральных пункциях.

· Средостенно-диафрагмальный синус — не очень глубокий и ориентирован сагиттально.

· Реберно-средостенных синусов на каждой стороне два. Передний находится между грудиной, реберными хрящами и передней поверхностью корня легкого, а задний лежит между головками ребер и задней поверхностью корня легкого.

· Еще один синус – это купол плевры, который у каждого легкого поднимается на 1,5 – 2 см выше ключицы.

Возрастные особенности. Плевра новорожденного тонкая, нежная; подплевральная клетчатка отсутствует. Правая плевральная полость больше левой полости. В грудном возрасте они становятся равными по объему. Верхнее межплевральное поле — широкое и больше нижнего, передние границы его смещены латерально от срединной линии. Между большой вилочковой железой и грудиной появляется грудино-вилочковое плевральное углубление, а между сердцем и вилочковой железой — сердечно-вилочковое углубление.

редостение (медиастинум) — срединное пространство грудной полости с комплексом органов, расположенных между плевральными полостями и ограниченных спереди грудиной с реберными хрящами, сзади — позвоночником, по бокам — правой и левой медиастинальной плеврой.

Отделы средостения выделяются условно, благодаря проведению фронтальной и горизонтальной плоскости.

Верхнее и нижнее средостение разделены горизонтальной плоскостью, проходящей через грудинный симфиз (соединение рукоятки и тела) и межпозвоночный диск между IV и V грудным позвонком

Нижнее средостение делится фронтальными плоскостями, проведенными впереди и позади сердца, на переднее, среднее и заднее.

В верхнем средостении лежат по направлению спереди назад:

· вилочковая железа — центральный орган иммунной системы;

· крупные вены: правая, левая плечеголовная и верхняя полая;

· крупные артерии: дуга аорты с отходящими от нее справа налево плечеголовным стволом, левой общей сонной и левой подключичной артериями;

· органы: трахея, пищевод, начало главных бронхов;

· грудной лимфатический проток;

· нервы: диафрагмальные, блуждающие, левый возвратный гортанный, верхние узлы грудного симпатического ствола;

· клетчатка, окружающая органы, сосуды, нервы и содержащая верхние средостенные лимфатические узлы.

Переднее нижнее средостение находится между телом грудины, реберными хрящами и грудино-реберным (передним) листком перикарда. Оно содержит парастернальный симпатический нерв (правый и левый), внутренние грудные сосуды и следующие лимфатические узлы: окологрудинные, передние средостенные, предперикардиальные.

В среднем нижнем средостении располагаются сердце с перикардом и внутриперикардиальными отделами восходящей аорты, легочного ствола, легочных и полых вен. В нем находятся также главные бронхи, легочные артерии, диафрагмальные нервы, перикардо-диафрагмальные сосуды и следующие лимфатические узлы - трахеобронхиальные нижние, латеральные перикардиальные.

Заднее нижнее средостение лежит между задним медиастинальным листком перикарда и позвоночником. В нем находятся крупные сосуды: нисходящая аорта, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены и большие нервы: нижние узлы симпатического ствола с чревными нервами, блуждающие нервы с сплетением вокруг пищевода и вагальными стволами. Кроме того, в этой части средостения лежат пищевод и ряд лимфатических узлов: задние средостенные и предпозвоночные, а также клетчатка вокруг органов, сосудов, нервов и лимфатических узлов.

Возрастные особенности. Средостение новорожденного относительно большое и занимает почти половину грудной полости, через месяц оно уменьшается на одну треть. Больше всех в средостении два органа – вилочковая железа и сердце. Плевра около них формирует два временных синуса: реберно-вилочковый и сердечно-вилочковый, которые по мере роста и развития легких исчезают уже в раннем детстве. Оба органа своим ростом влияют на изменение размеров и формы средостения.

В процессе развития выделяют три типа: 1) средостение грудного ребенка, когда сердце занимает больше половины нижнего средостения; 2) переходный тип в 5-7 лет с высоким положением сердца и относительно узким средостением; 3) зрелый тип взрослого, где высота и ширина средостения почти одинаковы.