ТРОМБОЗЫ И ЭМБОЛИИ

Тромбозы и эмболии по существу являются осложнениями различных заболевании или состоянии организма с весьма разнообразными клиниче­скими проявлениями. В их основе лежат глубокие нарушения физиолого-оиохпмического равновесия сложнейшего ферментативного процесса -свертывания крови.

Поскольку тромбофлебит и флеботромбоз изложены в гл. XIV, в данной главе мы кратко рассмотрим тромбозы и эмболии магистральных артерий.

Тромбозы и эмболии являются наиболее частой причиной синдрома ос грой артериальной недостаточности (ОАН).

Согласно классификации И.Н. Гришина и А.Н. Савченко (1980), при синдроме ОАН выделяют абсолютную (декомпенсированную) ишемию, субкомпенсированную и компенсированную. Каждая из них проявляется по-разному имеет свою клиническую картину, фазность наступающих из­менений.

Абсолютная ишемия - это наиболее тяжелая форма поражения. При ней расстройства кровоснабжения быстро приводят к гибели органа или ткани. Данная форма ишемии уподобляется наложению жгута на конеч­ность, следовательно, при этой степени течение патологического процесса зависит от длительности ишемии.

Различают три фазы течения абсолютной ишемии.

/ (раза - обратимых изменений - по своему биологическому характеру соответствует "клинической смерти" того либо иного органа или, иначе го­воря, отражает выживаемость ткани при условии почти полного кислород­ного голодания. Если в этой фазе восстановить нормальное кровообраще­ние, то функция пострадавшей ткани или органа также восстанавливается. По времени эта фаза неодинакова для различных органов. Для конечности она равна приблизительно 2-3 ч;

// фаза - необратимых изменений - обусловлена различной выживае­мостью тканей. Для конечностей она составляет около 6 ч,

ГЛАВА XV. НАРУШЕНИЕ КРОВО- И ЛИМФООБРАЩЕНИЯ

III (раза - необратимых изменении - по сути является биологической гибелью ишемизнрованных тканей. Восстановление кровообращения тка­ней приводит к тяжелой интоксикации организма в результате всасывании в циркулирующую кровь продуктов распада погибших тканей.

Таким образом, при абсолютной ишемии важное значение имеет фак­тор времени.

При субкомпснсированной ишемии ОАН сохраняется минимальный коллатеральный кровоток, способный поддерживай, жизнеспособное гь тканей и органов на критических гранях. Малейшее ухудшение кровотока приводит к абсолютной ишемии. Эта степень в меньшей мере зависит от фактора времени. В итоге по истечении острого периода (8-14 суток от на­чала заболевания) субкомпенсированную ишемию можно рассматривать как хроническую артериальную недостаточность.

Компенсированная ишемия характеризует такое состояние, когда после первичной (2-3 ч) нервно-рефлекторной реакции все признаки ишемии ис­чезают. Это зависит от адекватного коллатерального кровотока и закупор­ки незначительной по важности артерии.

Рассмотренные степени и стадии могут развиваться с самого начала патологического процесса. При определенных условиях более тяжелая сте­пень ишемии может перейти в более легкую и наоборот.

Эмболия - это такое острое перекрытие артерии, когда просвет артерии или аорты не поражен патологическим процессом. Закупорка наступает в результате перемещения тромба из вышележащих отделов артериальной системы (рис. 6). Тромбоз - это острая закупорка артерии кровяным сгуст­ком - тромбом вследствие поражения патологическим процессом стенки артерии.

Однако в литературе часто применяется термин «тромбоэмболия арте­рий». Рассматривая его из разных точек зрения, можно констатировать, что менаду эмболом и тромбом имеется много общего. Эмбол по своей сути яв­ляется тромбом, образовавшимся в различных отделах сердечно-сосудис­той системы. Затем тромб смещается и вызывает острую закупорку арте­рии, чаще в бифуркации.Тромбоз - это острая закупорка артерии в различ­ных отделах сосудистой системы, но без смещения тромба.

Причиной эмболии в 92-96% случаев являются заболевания сердца. Как правило, она возникает в левом отделе сердца. Наиболее частыми за­болеваниями, при которых формируется тромб в полости сердца, являются стеноз митрального клапана, кардиосклероз, особенно сопровождающийся мерцательной аритмией. Эмболии наблюдаются также при инфаркте мио-

ГЛ VBA \\ Н \Г\ UIFHllE КРОВО- II ЛИМФООБРАЩЕНИЯ

Аорта

Левое предсердие

а

Рис. 6. Схема переноса эмбола: а из периферических вен в малый круг кровооб­ращения; б - из левых отделов сердца в большой круг кровообращения

ГЛАВА XV НАРУШЕНИЕ КРОВО- И ЛИМФООБРАЩЕНИЯ

карда вследствие развития неспецифического миокардита с вовлечением эндокарда. При этих и некоторых других патологических состояниях, со­гласно теории Вирхова, появляется триада факторов тромбоза: поврежде­ние эндотелия, замедление тока крови и повышение свертывания крови.

Сместившийся тромб ущемляется в бифуркации артерии, прекращая этим магистральный артериальный кровоток. Развивается острая артери­альная недостаточность. Появление ее зависит от степени компенсации коллатеральным кровоснабжением, локализации тромба.

Поскольку эмболы, как правило, оседают или вклиниваются в бифур­кациях, знания о последних позволяют логически установить локализацию эмболии. На верхней конечности это область развилок брахиоцефалыюго ствола, прохождения подключичной артерии между ключицей и 1 ребром, отхождения вертебральнон. глубокой плечевой и бифуркации плечевой ар­терии (деление на лучевую и локтевую). Слева подключичная артерия от­ходит непосредственно от дуги аорты.

На нижней конечности также имеются типичные бифуркации, в кото­рых обычно локализуется эмбол. Это бифуркации аорты, общей подвздош­ной артерии, место отхождения глубокой артерии бедра, деление подклю­чичной артерии на артерии голени.

Клиническая картина эмболии зависит от локализации эмбола и степе­ни ишемии. При абсолютной ишемии сравнительно быстро исчезает боле­вая, тактильная и глубокая чувствительность. Эти расстройства особенно выражены в дистальных участках конечностей. При субкомпенспрованной ишемии все виды чувствительности сохранены. Резко выражен болевой синдром при малейшей попытке движения в суставах, дотрагиваипи к ко­же ишемизированной области. При компенсированной ишемии признаки поражения почти не выявляются. Функция конечности в этом случае пол­ностью сохраняется.

Эмболии развиваются внезапно и проявляются резко выраженной бо­левой реакцией. При обследовании отмечаются бледность, мраморный от­тенок кожных покровов, снижение температуры пораженной конечности, отсутствие пульса ниже закупорки, расстройство болевой чувствительнос­ти от резко выраженной при субкомпенспрованной до исчезновения при абсолютной ишемии, нарушение подвижности в суставах. Функциональ­ные методы исследования (реовазография, капилляроскопия и др.) указы­вают на степень нарушения пульсации и кровенаполнения кровеносных сосудов конечности. Ангиография и допплерография позволяют устано­вить причину, уровень и степень нарушения проходимости артерии.

ГЛАВА XV. HAPVLUFIiLlF KPOBO- II ЛИМФО< )ЬРАЩЕНИ>1

Тромбозы артерий являются политологическим заболеванием. Тром­бозами часто осложняются такие заболевания и состояния, как атероскле-рогичеекпе поражения аорты и артерий, конечностей, реконструктивные операции на кровеносных сосудах, диагностические и лечебные манипуля­ции нл артериях, повреждения артерии, облитернруюшпй эндартерпиг и другие инфекционно-аллергические заболевания, патологические состоя­ния кроветворной системы и др. Ьсли учесть, что тромбоз является исхо­дом патологических изменений кровеносных сосудов, то острой артери­альной недостаточности предшествует хроническая артериальная недоста­точность. Вследствие >того у таких больных довольно часто в качестве приспособительной реакции хорошо развита сеть коллатеральных сосудов, в связи с чем при их тромбозе абсолютная ишемия наблюдается редко

Дифференциальная диагностика эмболии и тромбоза на основании клинических данных трудна. Более определенно можно вести речь о той или иной патологии, основываясь на результатах анпим рафии и операции. В связи с тем чю эмболия и тромбоз артерии сопровождаются острой ар­териальной недостаточностью, в той или иной степени тактика лечения у них одинакова.

Согласно данным И.Н. Гришина и А.Н. Савченко (1980), лечебная тактика тромбозов и эмболии должна базироваться на следующих прин­ципах:

• своевременная диагностика эмболии и тромбоза, установление лока­лизации поражения артериального сегмента;

• правильная оценка степени ишемии;

• организационные мероприяшя по проведению полноценного и свое-

временного лечения;

• неотложное консервативное лечение;

• хируртческое вмешательство;

• правильное ведение больною в послеоперационном периоде.
Консервативное лечение предусматривает прежде всего перевод более

тяжелой степени ишемии в легкую. Задачами его являются: 1) снятие боле­вого синдрома. Для этого применяют наркотические и ненаркотические анальгетики, введение ношкашш внутривенно или в виде блокад; 2) снятие нервно-рефлекторного спазма периферических артерий и их коллатералей, а значит, улучшение коллатерального кровотока. Используются папаверин, но-иша. иикошпан, никотиновая кислота и др.; 3) стабилизация централь­ной гемодинамики Достигается введением кровезаменителей гемоднна-мического действия (полиглюкин. реополиглютт и др.); 4) предотвращение