ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
В клинической практике нередко имеют место закрытые повреждения органов, частично или полностью расположенных в забрюшиниом пространстве (ретроперптонеально): поджелудочной железы, забрюшппных отделов двенадцатиперстной и толстой кишок, почек, мочеточников, мочевого пузыря.
Травма этих органов с разрывом брюшины над ними проявляется клинической картиной перитонита или впутрибрюшного кровотечения Повреждения этих органов с сохранением целости брюшины сопровождаются развитием забрюшинной гематомы или флегмоны забрюшинного пространства
При забрюшиниом повреждении почек (ушиб, разрыв, тяжелые разрушения вплоть до отрыва от сосудистой ножки) клиническая картина вклЮ-
ГЛАВА XIII. ДИАГНОСТИКА II ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ
чает в себя классическую триаду: 1) боли в соответствующей половине поясницы; 2) наличие припухлости в этой области; 3) гематурию
Гематурия может отсутствовать при полном перерыве почечной ножки, а также при тяжелом шоке вследствие развития острой почечной недостаточности.
Точная диагностика повреждения почек возможна при правильной оценке общих и местных клинических проявлений травмы, а также обязательном выполнении общих анализов крови, мочи, обзорных рентгеновских снимков мочевыводящих путей, экскреторных урограмм, УЗИ и КТ
Ушибы почек и небольшие разрывы этих органов лечат консервативно в стационарных условиях Показания к экстренному оперативному лечению - быстро нарастающая гематома и неостанавливающееся, у1рожаю-щее жизни кровотечение. При хирургическом вмешательстве необходимо стремиться к органосохраняющей операции. Если это невозможно, то перед удалением почки по экстренным показаниям следует прежде всего убедиться в наличии второй почки.
Закрытые повреждения мочевого пузыря (ушибы, а чаще всего разрывы) наблюдаются при переломах костей таза или являются результатом прямой травмы нижней половины живота. Разрывы мочевого пузыря могут быть внутри- и внебрюшинными. При внутрибрюшннном разрыве (особенно при переполненном мочевом пузыре) моча и кровь попадают в свободную брюшную полость, развивается перитонит. Местно определяются болезненность в нижней части живота и дизурия, т.е. частые болезненные позывы к мочеиспусканию при отсутствии мочи в пузыре. При катетеризации мочевого пузыря резиновым катетером вместо мочи из него выделяется кровь.
При внебрюшннном повреждении мочевого пузыря кровь и моча попадают в область околопузырной клетчатки, что может привести к развитию флегмоны последней. Основными клиническими симптомами внебрюшин-ного разрыва мочевого пузыря являются боли в низу живота, болезненность при пальпации над лобком, макрогематурия, частые, императивные, «о безрезультатные позывы на мочеиспускание. На ретроградной рентге-ноцистограмме определяются затеки контрастного вещества в окружающую пузырь клетчатку
Лечение при разрывах мочевого пузыря состоит в проведении экстренного оперативного вмешательства - ушивания дефекта пузыря. Причем Разрыв закрывается единичными рассасывающимися узловыми швами в два ряда без захвата в шов слизистой пузыря. Операция заканчивается наложением эппцистостомы или введением через уретру в мочевой пузырь катетера типа Фолея сроком до 1,5-2 недель.
ГЛ VB V \Ш. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ
6, СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНПЯ
Синдром длительного сдавленпя (СДС) представляет собой своеобразию тяжелую травму, обусловленную длительной компрессией мягких тканей и отличающуюся сложностью патогенеза, трудностью лечения и высокой летальностью. Синонимом СДС является «травматический токсикоз», л в зар>>оежной литературе - «Crush-syndrome».
Ведущими патогенетическими факторами СДС являются: травматическая токсемия, развивающаяся вследствие попадания в кровеносное русло продуктов распада поврежденных клеток, запускающих внутрисосудистое свертывание крови; плазмопотеря в результате выраженного отека поврежденных конечностей; болевое раздражение, приводящее к днекоординащш процесса возбуждения и торможения в ЦЫС.
Результатом длительного сдавленпя является возникновение ишемии всей конечности или ее сегмента в сочетании с венозным застоем. Травмируются также нервные стволы. Происходит механическое разрушение тканей с образованием большого количества токсических продуктов метаболизма клеток, прежде всего миоглобина. Сочетание артериальной недостаточности и венозного застоя усугубляют тяжесть ишемии конечностеи Развившийся метаболический ацидоз в сочетании с поступившим в русло циркуляции миоглобином приводит к блокаде канальцев почек, нарушая их реабсорбционную способность. Внутрисосудистое свертывание крови блокирует фильтрацию. Следовательно, миоглобинемия и миоглобинурия основные факторы, определяющие тяжесть токсикоза у пострадавших. На состояние больного существенно влияет гиперкалиемия, достигающая tie-редко 7-12 ммоль/л. Токсемию углубляют также поступающие из поврежденных мышц гнетампн, продукты распада белков, адениловая кислота, креатинпн, фосфор и др.
Уже в раннем периоде СДС наблюдается сгущение крови в результате плазмопотери, развивается отек поврежденных тканей. В тяжелых случаях плазмопотеря достигает 1/3 объема крови. Самое тяжелое осложнение -острая почечная недостаточность, по-разному проявляющая себя на этапах развития заболевания
6.1. КЛАССИФИКАЦИЯ
СДС классифицируют (О.А Нечаев с соавг., 1993): Пп виду компрессии • сдавление:
* различными предметами, грунтом и др.;
♦ позиционное,
ГЛАВА XIII. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ
• раздавливание.
По локализации сдавленин:
• головы;
• груди;
• живота;
• таза;
• конечностей (сегментов конечностей) По сочетанию СДС с повреждением'
• внутренних органов;
• костей и суставов;
• магистральных сосудов и нервов. По степени тяжести:
• легкая;
0 средняя;
• тяжелая.
По периодам клинического течения:
• период компрессии;
• посткомпрессионный период:
♦ ранний (1-3-и сутки);
♦ промежуточный (4-18-е сутки);
♦ поздний (свыше 18 суток). По видам поражения:
■ СДС + ожог;
•сдс +
отморожение;
■ СДС + радиационные поражения;
• СДС 4- отравление и другие возможные сочетания.
По развившимся осложнениям.
' СДС, осложненный заболеваниями органов и систем организма (инфаркт миокарда, пневмония, отек легких, жировая эмболия, перитонит, невриты, психические нарушения и др.);
• СДС, осложненный острой ишемией поврежденной конечности;
•сде,
осложненный гнойно-сентическими заболеваниями. Данная классификация позволяет сформулировать диагноз с учетом многообразня форм проявления СДС и тем самым обеспечить преемсгвен-осгь в xiiiai постике и лечении этой травмы.
6.2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
8 периоде компрессии у большинства пострадавших сохраняется сознание, но нередко развивается депрессия, которая выражается и загормо-
Дата добавления: 2015-02-23; просмотров: 708;