ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ЖИВОТА

Пострадавшие с закрытой травмой живота составляют около 0,3% всех больных с травматическими повреждениями, поступающих на стационар­ное лечение.

Закрытая травма живота подразделяется на две группы: 1) без повреж­дения внутренних органов; 2) с повреждением внутренних органов.

При закрытой травме живота без повреждения внутренних органов речь идет об изолированных повреждениях передней брюшной стенки. Внешние признаки травмы часто отсутствуют. При внимательном осмотре и тщательной пальпации брюшной стенки иногда выявляются подкожные и межмышечные гематомы, возникающие вследствие тяжелых ушибов и разрывов мышц ее. Если под неповрежденной кожей произошел разрыв мышц и брюшины, то в образовавшиеся щели могут выпадать внутренние органы брюшной полости и возникают так называемые ложные травмати­ческие грыжи. Если в дефект разорванных мышц или апоневроза выходят внутренние органы, покрытые сохранившей целость брюшиной, го в таких случаях возникают истинные травматические грыжи.

Эти патологические состояния устраняются оперативным путем. Необходимо, однако, отметить, что тяжелейшие ушибы передней брюшной стенки с подкожными разрывами мышц могут сопровождаться сильнейшей болевой реакцией, болезненным мышечным напряжением пе­редней стенки живота, отрыжкой, икотой, рвотой, метеоризмом При такой клинической картине очень трудно исключить повреждение внутренних органов. В этих случаях рационально воспользоваться лапароцентезом с «шарящим катетером» или лапароскопией.

Нередко смертельно опасные последствия для пострадавшего несет за­крытая травма живота с повреждением внутренних органов. Это, с одной стороны, обусловлено тем, что у значительного количества пострадавших с первых минут после получения травмы развивается клиническая картина травматического шока, которая затушевывает проявления повреждении внутренних органов. С другой стороны, при травме живота могут повреж­даться паренхиматозные органы, брыжейка кишечника, а также полые ор­ганы, что опасно скрытым внутренним кровотечением, излиянием в брюш­ную полость содержимого полых органов ( химуса, кала, желчи, мочи) и развитием перитонита.

Клинические проявления повреждений отдельных органов брюшном полости излагаются в курсе частной хирургии. Поэтому приведем лиш* комплекс общих симптомов, сопровождающих закрытые повреждения *^1! вота с повреждением внутренних органов.

4S0

ГЛАВА XIII ДИАГНОСТИКА II ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ

Итак, клиническая картина, общая для такого рода повреждении, ха­рактеризуется:

• резкими постоянными болями в животе, иногда с преимущественной локализацией в области поврежденного органа;

• рефлекторным напряжением (дефапсом) мышц передней брюшном стенки;

• коллапсом или шоком
При разрыве паренхиматозных органов (печень, селезенка, яичник)

или брыжейки кишки быстро развивается симптом внутреннего кровотече­ния. Пострадавший бледный, покрыт холодным липким поюм, конечности холодные. Могут быть тошнота, рвога. Отмечается головокружение. Пульс частый, слабый, падает АД. Перкуторно определяется притупление в отло­гих местах живота. При пальцевом исследовании может выделяться нави-сание передней стенки прямой кишки

Для верификации диагноза у женщин производится пункция заднего свода влагалища. Однако чаще в подобных ситуациях выполняется лапаро-центез с «шарящим катетером» или лапароскопия.

Наличие крови в брюшной полости является абсолютным показанием к экстренной лапарогомпи в целях ликвидации причины кровотечения, удаления или реинфузип крови, излившейся в брюшную полость. Необхо­димо помнить, что репнфузпя собранной из брюшной полости крови воз­можна только в двух случаях: 1) при отсутствии сопутствующего повреж­дения полого органа, поскольку излившаяся кровь инфицируется; 2) если с момента травмы прошло не более 12 ч, так как по истечении этого време­ни наступает гемолиз.

При разрывах полых органов живота (желудок, кишка) содержимое их изливается в брюшную полость и инфицирует ее. У больного быстро раз­вивается перитонит, сопровождающийся сильными локализованными пли разлитыми болями в животе, напряжением мышц передней брюшной стен­ки. Язык обложен, сухой. Черты лица заострены, землисто-бледные («лицо Гиппократа»). Дыхание грудное. Симптом Щегкпна-Блюмберга положи­тельный. Перистальтика не прослушивается (симптом «гробовой тиши­ны»). При пальцевом исследовании прямой кишки определяются нависа-иие и болезненность ее передней стенки. При рентгенографии, выполнен­ном в сидячем или полусидячем положении пострадавшего, нередко удает­ся обнаружить свободный газ в брюшной полости (серповидное просвет­ление под куполом диафрагмы). Анализ крови регистрирует выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

ГЛАВА XIII. ДИАГНОСТИКА II ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ

В неясных случаях для подтверждения диагноза допустимы лапаро-центез с «шарящим катетером», лапароскопия или диагностическая лапа-ротомия.

При клинической картине перитонита больному показана экстренная лапарогомпя, целями которой являются устранение причины перитонита, санация брюшной полости. Такие операции часто заканчиваются дрениро­ванием брюшной полос ш и декомпрессией кишечника (назогастроинтес-тинальный зонд, интубация толстой кишки, наложение искусственного ки­шечного свища).

При повреждении печени остановка кровотечения производится путем наложения швов и тампонады, причем лучше тампонировать дефект пече­ни прядью сальника

При повреждении селезенки швы и тампонада обычно не достигают цели, поэтому производится спленэктомия.

При повреждении поджелудочной железы опасно не столько кровоте­чение, сколько истечение поджелудочного сока, ферменты которого (трип­син) ведут к резкому раздражению брюшины и к некрозам железы и окру­жающей забрюшинной клетчатки. Небольшие дефекты железы без по­вреждения основных протоков ушивают синтетическими нитями на атрав-матической игле. При значительном повреждении тела и хвоста железы выполняется левосторонняя ее резекция. В случае размозжения головки поджелудочной железы следует дренировать забрюшинную клетчатку си­ликоновыми трубками и для декомпрессии желчных путей наложить холе-цистостому.