ПНЕВМОТОРАКС. Пневмоторакс (от греч. pneuma - воздух и thorax - грудь, груднач клет­ка) - скопление воздуха в плевральной полости

Пневмоторакс (от греч. pneuma - воздух и thorax - грудь, груднач клет­ка) - скопление воздуха в плевральной полости. Различают закрытый и от­крытый пневмоторакс. Закрытый пневмоторакс возникает вследствие про­никающих ранений грудной стенки. При этом рана грудной клетки не зия­ет, а быстро склеивается, в результате чего во время дыхательных движе­ний новые порции воздуха в плевральную полость не поступают и таким образом количество воздуха, одномоментно проникшего в плевру, остается стабильным. Закрытый, или, иначе, простой, пневмоторакс может возник­нуть и при небольшом повреждении легкого, например итломком ребра. Частным случаем простого пневмоторакса является спонтанный пневмото-

ГЛАВА XIII. ДИАГПО ТПКЛ II ЛЕЧЕНИЕ ГРАММ

раке, который возникаем в результате внезапного повышения впутриброп-хиллыкио давления, особенно у лиц, страдающих буллезной эмфиземой легких, вследс1вие разрыва буллы

В зависимости or объема скопившегося в плевральной нилопи возду­ха пневмоторакс может быть малым (легкое спадается на 1/3), средним (спадение на 1/2) и большим (полное спадение легкого).

Выраженность клинической картины простою пневмоюракса зависит от объема скопившеюся в плевральной полости воздуха. Пострадавший жалуется на боли в грудной клетке, одышку. Дыхание учащенное, выявля­ется цианоз. При глубоком дыхании отмечается отставание пораженной стороны грудной клетки в акте дыхания. При аускульгацпи обнаруживают значительное ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов на стороне повреждения. При перкуссии определяется гимпамнческий звук. Рентгенологическое обследование, выполненное в положении больного стоя или сидя, подтверждает скопление воздуха в плевральной полости, ко­торое при отсутствии сращения между париетальной и висцеральной пле­врами выглядит как прослойка газа, расположенная между грудной стен­кой и спавшимся легким.

Открытый пневмоторакс характеризуется наличием отверстия в груд­ной стенке, в том числе и париетальной плевре, свободно сообщающеюся с внешней средой (рис. 8). Атмосферный воздух поступает в плевральную

ГЛАВА MIL ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ

полость до тех пор, пока не уравновесится давление в ней и внутри легко­го В полости плевры устанавливается положительное давление, в то вре­мя как на стороне здорового легкого оно остается обычно ниже атмосфер­ного. Средостение смещается в сторону неповрежденного легкого. Воздух через раневое отверстие при вдохе входит в плевральную полость, а при выдохе выходит.

Поэтому под влиянием непрерывных колебании внутриплеврального давления средостение постоянно баллотирует («флотирование средосте­ния»). Это приводит к смещению сердца и аорты, перегибам и сдавлениям крупных кровеносных сосудов, бронхов, легких. Флотирование средосте­ния в сочетании с раздражением воздухом механо-, термо- и хеморецепто-ров плевры влечет за собой развитие тяжелого шока («синдром кардио-пульмональных нарушений»).

Состояние пострадавшего усугубляется развитием синдрома парадок­сального дыхания.

Раненые лежаг на стороне повреждения, часто ладонью плотно при­крывая рану. Иногда они ведут себя очень беспокойно. Вид у них встрево­женный. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком. Дыхание по­верхностное, учащенное. Пульс частый, слабый. АД понижено. При осмо­тре раны отмечается характерное присасывание воздуха, из раны вместе с воздухом выделяется пенистая кровь. Перкуторно со стороны поврежде­ния определяется тимпанит, в нижних отделах грудной клетки в положении больного сидя может быть притупление перкуторного звука вследствие скопления крови. При аускультации выявляется ослабленное дыхание. Рентгенологически можно обнаружить газовый пузырь в плевральной по­лости, спадение легкого, вялую подвижность купола диафрагмы, смещение и колебания средостения.

Гораздо большую опасность для жизни представляет наружный или внутренний клапанный пневмоторакс.

Наружный клапанный пневмоторакс возникает в том случае, когда мяг­кие ткани грудной стенки, через которые проходит раневой канал, действу­ют как клапан: при вдохе они размыкаются и воздух свободно поступает в плевральную полость; при выдохе края раны смыкаются и препятствую! его выходу (рис. 9).

Внутренний клапанный пневмоторакс (рис. 10) обычно развивается при лоскутной ране легкого с одновременным повреждением достаточно крупного бронха. Лоскут легочной ткани при этом представляет собой как бы клапан. Поэтому при вдохе воздух проникает в плевральную полость, а на выдохе лоскут перекрывает дефект в легочной ткани и препятствует вы­ходу воздуха из плевральной полости наружу.

ГЛАВА \Ш. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ

Рис. 9. Механизм наружного клапанного пневмоторакса: а - вдох; о - выдох

Рис. 10. Возникновение напряженного пневмоторакса, подкожной эмфиземы и эмфиземы средостения при внутреннем клапанном механизме: а - вдох; б- выдох

С каждым последующим вдохом обьем воздуха в плевральной полос­ти с пораженной стороны нарастает, что ведет к повышению внутригруд-"ою давления с этой стороны, к сдавленшо не только поврежденного лег­кого, но и здорового, к смещению средостения в противоположную (здоро­вую) сторону и нарушению центральной 1емодинампки вследсгвпе сдавле­нна легких, перегиба и сужения крупных сосудов, расположенных в средо­стении.

Клапанный пневмоторакс проявляется выраженным цианозом, тяже­лой нарастающей одышкой. Больные испытывают чувство страха, дышат, как «рыба, вынутая из воды». Пульс частый, АД низкое. Со стороны по­вреждении отмечается выбухание межреберных промежутков. При аус-культацнм дыхание не прослушивается, перкуторно выявляется коробоч­ный зв>к на стороне, где имеется напряженный пневмоторакс. При рентге­нологическом исследовании определяются скопление воздуха в плевраль­ной полости, колпабнрованное легкое со стороны повреждения, смещение средостения в противоположную сторону с ограничением экскурсии легко­го на здоровой стороне

При оказании первой помощи пострадавшему с закрытым пневмото­раксом необходимо ввести обезболивающие, сердечно-сосудистые средст­ва {кордиамин, камфору, мезатон, кофеин, строфантин), придать ему по­лусидячее положение и транспортировать в хирургический стационар.

При закрытом пневмотораксе в стационаре проводят пункцию плев­ральной полости с аспирацией воздуха из нее или оперативное вмешатель­ство, направленное на устранение поступления воздуха в плевральную по­лость.

Для пункции плевральной полости необходима резиновая трубка, на­детая на толстую иглу длиной 8-15 см с удлиненной канюлей К другому концу трубки подсоединяется шприц или отсасывающий аппарат Перед введением иглы в плевральную полость резиновая трубка в средней части пережимается зажимом. В момент отсасывания зажим открывается. Таким образом создается простейшая замкнутая система.

Пункцию проводят в положении больного сидя. Под местной анестези­ей при пневмотораксе вкол иглы производится во 2-3-м межреберье по среднеключпчной линии по верхнему краю ребра, чтобы не повредить рас­положенные у его нижнего края сосуды и нервы.

Пунктируя плевральную полость, надо строго соблюдать правила асеп­тики.

При простом пневмотораксе обычно достаточно 1-2 пункций Если в течение 4-5 дней с помощью пункции не удается добиться расправления легкого, необходимо перейти к более активным мерам (постоянная актив­ная аспирация и др.).

На месте происшествия при открытом пневмотораксе рану грудном клетки следует закрыть окклюзионной повязкой (ватно-марлевая повязка, пропитанная мазью или вазелином, клеенчатая упаковка индивидуального перевязочпою пакета, липкий пластырь, полиэтиленовая пленка и т.п.)-Кроме того, необходимы временная остановка кровотечения, введение обезболивающих средств (анальгин, npoutdoi). У пострадавшего в бессоч-

ГЛАВА XIII. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ

нательном состоянии нужно выполнить туалет и восстановить проходи­мость верхних дыхательных путей. При сохраняющейся выраженной ды­хательной недостаточноегп показана вспомогательная или искусственная вентнлляцня легких кислородно-воздушной смесью. Транспортируют по­страдавшего в полусидячем положении.

В хирургическом стационаре в жегренном порядке одновременно или после выведения пострадавшего из состояния шока выполняется хирурги­ческая обработка раны с послойным зашиванием дефекта грудной стенки. При повреждении легкого производятся торакотомия, ревизия плевральной полости, ушивание или резекция легкого.

При клапанном пневмотораксе транспортировать пострадавшего нель­зя без предварительной нормализации давления в плевральной полости Если этого не удается достичь путем простои пункции, то на иглу надева­ется клапан из тонкой резины (надрезанный палец от резиновой перчатки) и в таком положении транспортируют больного. Безопаснее при этом вме­сто иглы использовать полиэтиленовый катетер, введенный в плевральную полость через трубку троакара

В стационаре при клапанном пневмотораксе накладывается пассивный дренаж по Бюлау или производится операция в целях устранения клапан­ного механизма, поддерживающего положительное давление в плевраль­ной полости.