Посттравматический пневмоторакс

Посттравматическим пневмотораксом называют наличие воздуха в свободной плевральной полости, связанное с механическим повреждением легкого или грудной стенки в результате травмы.

Классификация пневмоторакса.

I. По распространенности процесса:

1. Односторонний.

2. Двусторонний.

II. По степени коллапса легкого:

1. Частичный (коллапс легкого до 1/3 объема).

2. Субтотальный (коллапс легкого до 2/3 объема).

3. Тотальный (коллапс легкого более 2/3 объема).

III. По механизму возникновения:

1. Закрытый.

2. Открытый.

3. Клапанный.

Основным клиническим проявлением посттравматического пневмоторакса, которое связано с коллапсом легкого, является одышка в покое, усиливающаяся при незначительной физической нагрузке. Этот симптом возникает в связи со спадением легкого и выключением его из дыхания. На фоне коллабированного легкого вентилируются только главные, долевые бронхи и плевральная полость.

Боль в грудной клетке является наиболее характерным проявлением травмы с повреждением ребер, однако коллапс легкого также может сопровождаться болевым синдромом. Тем не менее к нему больные быстро адаптируются и одышка остается основным клиническим проявлением такого осложнения.

При перкуссии отмечаются коробочный звук, легочный звук с коробочным оттенком или тимпанит. При аускультации — ослабление или отсутствие дыхательных шумов, иногда — амфоричное дыхание. Выраженность клинической картины зависит от степени коллапса легкого.

Закрытый пневмоторакс — это осложнение, которое возникает при повреждении висцерального листка плевры, приводит к поступлению воздуха в плевральную полость и обусловливает спадание (коллапс) легкого. При закрытой травме грудной клетки причиной возникновения закрытого пневмоторакса является перфорация висцеральной плевры и легочной ткани, поврежденных обломком ребра.

Открытый пневмоторакс возникает вследствие образования дефекта грудной стенки при массивных травмах и свободном поступлении воздуха во время вдоха в плевральную полость, а при выдохе — наружу.

Клапанный или напряженный пневмоторакс возникает при повреждении легочной ткани или грудной стенки с образованием клапана, когда воздух на вдохе поступает в плевральную полость, а на выдохе, в связи с закрытием клапана, не выходит наружу. Это наиболее опасный вид пневмоторакса, приводящий к полному коллапсу легкого, смещению средостения и компрессии больших сосудов. Состояние больных прогрессивно ухудшается вследствие не только быстрого выключения дыхательной поверхности, но и выра­женных расстройств кровообращения. Эти больные нуждаются в срочных манипуляциях.

Основной метод диагностики рентгенологический (см. п. 2.3 Повреждение костей грудной клетки).

Лечение. При травме грудной клетки, осложненной пневмотораксом, при частичном коллапсе легкого (до 1/3 объема) целесообразно провести аспирацию воздуха пункционным методом. В случаях, когда разрежение в плевральной полости не создается, а также при субтотальном и тотальном пневмотораксе необходимо закрытое дренирование плевральной полости.

После местной анестезии раствором новокаина во II межреберье по среднеключичной линии с помощью троакара выполняют прокол грудной стенки. Кожу предварительно рассекают скальпелем. Через гильзу троакара в плевральную полость вводят полихлорвиниловую трубку, которую фиксируют к коже капроновой нитью. Дренаж подсоединяют к аспирационной системе или по Бюлау. У большинства больных пневмоторакс удается ликвидировать в течение нескольких часов или на протяжении 1-2 дней.

При напряженном пневмотораксе - немедленный перевод его в открытый пневмоторакс путем введения в плевральную полость иглы типа Дюфо или тонкого катетера, фиксированного к коже, во II межреберье по средней ключич­ной линии.

Отсутствие эффекта (недорасправление легкого) при активной аспирации воздуха является показанием к оперативному вмешательству.

Подкожная эмфизема. Причиной возникновения данного осложнения закрытой травмы грудной клетки является повреждение обломком ребра париетального и висцерального листков плевры со следующим поступлением воздуха из легочной ткани в плевральную полость и через поврежденную грудную стенку (разрыв межреберных мышц) в подкожную клетчатку.

В подавляющем большинстве случаев подкожная эмфизема является следствием клапанного пневмоторакса и пневмоторакса при облитерированной плевральной полости. Подкожную эмфизему разделяют на ограниченную, распространенную, тотальную.

При осмотре определяют припухлость грудной стенки в месте травматического повреждения. При пальпации над этой зоной наблюдается подкожная крепитация по типу "хруста снега". При перкуссии — коробочный звук или тимпанит. Аускультация легких над зоной подкожной эмфиземы затруднена.

Распространенная итотальная подкожные эмфиземы представляют собой серьезную моральную проблему для пациента. В связи с распространением воздуха на обе половины грудной клетки, брюшную стенку, шею (распространенная эмфизема), а также на лицо, руки и ноги (тотальная эмфизема), больные приобретают специфический вид: одутловатость лица, утолщение шеи, увеличение в объеме грудной клетки, рук, ног. Сама по себе подкожная эмфизема не вызывает расстройств в деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Лечение. При распространенной и тотальной подкожной эмфиземе производят дренирование подкожной клетчатки ПХВ трубками в под- и надключичных областях, а также в зоне наиболее выраженной эмфиземы. Параллельно, как правило, выполняют дренирование плевральной полости.

Рассасывается подкожная эмфизема (в зависимости от ее распространенности) в сроки от нескольких дней до 2 – 3,5 недель.

Медиастинальная эмфизема- это осложнение закрытой травмы грудной клетки, которое характеризуется поступлением и скоплением воздуха в клетчатке средостения.

Причиной медиастинальной эмфиземы являются частичные или полные разрывы трахеи, бронхов, пищевода и в ряде случаев - напряженный пневмоторакс.

В связи с поступлением воздуха в клетчатку средостения возникает сдавление верхней полой вены и правого предсердия, которое приводит к выраженным гемодинамическим расстройствам.

Больные жалуются на затрудненное дыхание и глотание, боль за грудиной, охриплость голоса, приступы кашля. Как правило, положение в кровати вынужденное — полусидячее. Наблюдаются утолщение шеи, лица, набухание шейных вен, акроцианоз и цианоз кожных покровов. При пальпации — наличие подкожной крепитации шеи, лица, плечевого пояса. При перкуссии выявить границы сердца не удается. При аускультации деятельность сердца ослаблена, тоны приглушены, тахикардия.

При рентгенологическом исследовании на фоне просветления отмечается четкий контур медиастинальной плевры. При повреждении медиастинального листка плевры выявляют пневмоторакс.

Лечение. В случаях прогрессирующей медиастинальной эмфиземы выполняется дренирование переднего средостения, а при диагностированных разрывах трахеи или бронха с возникновением напряженной медиастинальной эмфиземы необходимо оперативное вмешательство.

Гемоторакс - это скопление крови в плевральной полости. Причиной возникновения этого осложнения является повреждение сосудов грудной стенки, плевры, легкого и средостения.

Классификация гемоторакса (Е. А. Вагнер, 1981г.)

I. По распространенности процесса:

1.Односторонний.

2.Двусторонний.

II. По величине кровопотери:

1.Малый (потеря до 10 % объема циркулирующей крови(ДЦК))

2.Средний (потеря до 10 – 20 % ДЦК)

3.Большой (потеря до 20 – 40 % ДЦК)

4.Тотальный (более 40% ДЦК)

III. По продолжению кровотечения:

1. С кровотечением, которое продолжается.

2. С остановившимся кровотечением.

IV. По наличию сгустков в плевральной полости.

1.Свернувшийся.

2.Несвернувшийся.

V. По наличию инфекционных осложнений:

1.Неинфицированный.

2.Инфицированный.

Свернувшийся гемоторакс. При позднем обращении больного за медпомощью или при больших кровотечениях в плевральной полости образовываются сгустки, а в некоторых случаях вся кровь, излившаяся в плевральную полость, образовывает большой единый сгусток.

Нагноившийся пневмоторакс. Свернутые гемотораксы в подавляющем большинстве случаев инфицируются, что приводит к возникновению эмпиемы плевры плевры (клинические проявления, диагностику и лечение см. в метод. рекомендациях «Эмпиема плевры»).

Клиника и диагностика гемоторакса см. Травматическое повреждение легкого.

Лечение. При малом гемотораксе выполняют пункцию или дренирование плевральной полости и удаление крови. Манипуляция выполняется в VI-VII межреберье по задне-подмышечной или лопаточной линиях (по вышеописанной методике).

При тотальном, большом или среднем гемотораксе с продолжающимся кровотечением необходима торакотомия для ликвидации источника кровотечения.

7. Определение принципов проведения экспертизы нетрудоспособности и диспансеризации больного при травме грудной клетки.