Информационный блок для самостоятельной подготовки студента к практическому занятию.

Анатомия грудной клетки и ее органов.

Грудная клетка представляет собой герметичный, костно-мышечный каркас конической формы, спереди образованный грудиной, сзади — позвоночником. Боковые отделы каркаса представлены ребрами. Верхняя апертура груди представляет собой отверстие размером 5x10 см, нижняя апертура значительно больше верхней (все пространство ее занято диафрагмой). Костно-мышечный каркас под влиянием нервных импульсов способен расширяться. При этом движении ребра несколько приподнимаются, их положение приближается к горизонтальному. Диафрагма в этот момент вдоха опускается книзу. Расширение грудной клетки и смещение диафрагмы книзу значительно увеличивают объем грудной полости. В связи с этим в герметичных плевральных полостях создается отрицательное давление, объем легких резко увеличивается, дыхательные пути наполняются воздухом - вдох. Выдох происходит пассивно, при уменьшении объема грудной полости. Кровоснабжение и иннервация грудной клетки осуществляется 12 межреберными артериями и нервами. Изнутри грудную стенку выстилает париетальная плевра. Висцеральная плевра, покрывающая легкие в виде серозной оболочки, является продолжением париетальной. Оба плевральных листка соединяются в воротах легких. В норме между париетальной и висцеральной плеврой существует капиллярное пространство, которое содержит около 20 мл серозной жидкости. Оно может существенно расшириться при скоплении жидкости (гидроторакс), крови (гемоторакс) или гноя (эмпиема или пиоторакс).

Трахея начинается на уровне VI - VII шейных позвонков. Длина ее составляет 10 - 12 см диаметр 13 - 22 мм. Просвет трахеи сохраняется благодаря наличию в передней части стенки трахеи кольцевидных хрящей. Задняя стенка состоит из эластичной соединительнотканной перепонки. Между хрящами располагаются кольцевидные связки. Снаружи трахея покрыта соединительнотканным футляром, изнутри она выстлана слизистой оболочкой. В подслизистом слое расположены лимфатические фолликулы и трахеальные железы, продуцирующие белково-слизистый секрет. Слизистая оболочка состоит из многослойного реснитчатого эпителия. Постоянные колебательные движения ресничек способствуют продвижению мелких пылевых частиц и слизи в направлении гортани, а затем секрет удаляется наружу при кашлевых движениях. На шее спереди трахею прикрывает перешеек щитовидной железы, с боков - доли щитовидной железы и сонные артерии, сзади - пищевод с возвратными нервами, лежащими в борозде между пищеводом и трахеей. В грудном отделе впереди трахеи расположено начало плечеголовного ствола, сзади - пищевод, слева - дуга аорты, левый возвратный нерв, справа - плечеголовной ствол, правый блуждающий нерв.

Кровоснабжениеосуществляется ветвями нижних щитовидных и бронхиальных артерий, берущих начало от нисходящей аорты или верхних межреберных артерий. Венозная кровьоттекает в венозные сплетения, расположенные вокруг трахеи и пищевода. Оттуда она поступает в непарную и полунепарную вены, а далее - в плечеголовные вены.

Лимфооттокот трахеи происходит по лимфатическим сосудам, тесно связанным с лимфатическими путями пищевода, гортани, щитовидной железы. Лимфатические сосуды трахеи впадают в глубокие шейные латеральные (внутренние яремные), пред- и паратрахеальные, а также в верхние и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы.

Иннервацияосуществляется трахеальными ветвями гортанных возвратных нервов, симпатическими и парасимпатическими волокнами.

Бронхи. Правый главный бронх отходит от трахеи под более острым углом, чем левый, и служит как бы ее продолжением. Это является причиной более частого попадания в него инородных тел, затекания рвотных масс, аспирации мелких частиц пищи и зубного камня, что обусловливает более частое поражение правого легкого и бронхов патологическими процессами. Месту разделения трахеи на главные бронхи соответствует вдающийся снизу в просвет трахеи киль. Главные бронхи делятся соответственно долям легкого: правый - на три, левый - на две ветви. Продолжая делиться на сегментарные и субсегментарные ветви (бронхи IV порядка), они уменьшаются в диаметре, переходят в мелкие бронхи, а затем в бронхиолы.

Кровоснабжениестенок бронхов артериальной кровью осуществляется из коротких бронхиальных ветвей грудной части аорты. Отток венозной крови от крупных бронхов происходит по бронхиальным венам в непарную и полунепарную вены, а из капилляров мелких бронхов непосредственно в ветви легочных вен. Между ветвями мелких легочных артерий и вен имеются артериоло-венулярные анастомозы (шунты), которые в норме не функционируют и открываются лишь при определенных патологических состояниях. При этом возможен сброс неоксигенированной крови из легочных артериальных сосудов в венозные легочные и бронхиальные и наоборот. Шунтирование крови при некоторых патологических состояниях приводит к выраженной гипоксии.

Легкие. Глубокой бороздой легкие делятся на доли. Левое на две неравные - верхнюю и нижнюю; правое на три - верхнюю, среднюю и нижнюю. В левом легком нет средней доли, но соответственно ей имеется язычковый сегмент. Легочный сегмент - основная морфологическая единица легочной ткани. В ее состав входят бронх, артерия, вены, нервы и лимфатические сосуды. В правом легком выделяют 10 сегментов, в левом - 9. Альвеолы изнутри выстланы однослойным альвеолярным эпителием. Основу альвеолярной стенки составляют эластические коллагеновые волокна. Наружным слоем этой стенки являются базальная мембрана капилляра и его эндотелий. Таким образом, кровь, протекающая по легочным капиллярам, отделена от альвеолярного воздуха очень тонкой перегородкой, через которую осуществляется диффузия газов. Артериальное кровоснабжениелегочной ткани происходит по бронхиальным ветвям из грудной части аорты. Венозная кровь по бронхиальным венам оттекает в легочные вены, а также в непарную и полунепарную вены.

Кровообращение в легких. Венозная кровь из верхней и нижней полых вен попадает в правый желудочек сердца, а затем по легочной артерии и ее ветвям в легкие. Каждому бронху соответствует ветвь легочной артерии, которая идет вместе с бронхами и в дальнейшем распадается на легочные капилляры, окутывающие альвеолы. В капиллярах кровь отдает углекислоту, обогащается кислородом и становится артериальной. Затем оксигенированная кровь поступает в вены легкого. Каждое легкое имеет две легочные вены - верхнюю и нижнюю, которые вливаются в левое предсердие. Так завершается малый круг кровообращения в легких.

Лимфооттокосуществляется в основном в правый грудной лимфатический проток. От верхней части левого легкого лимфа оттекает по левой паратрахеальной цепи лимфатических узлов. Из нижних долей обоих легких, кроме того, по сосудам, идущим в листках легочных связок вниз к параэзофагеальным лимфатическим узлам, расположенным позади пищевода.

Иннервациялегких осуществляется за счет парасимпатической и симпатической частей нервной вегетативной системы, ветви которых у корня легких образуют мощные переднее и заднее нервные легочные сплетения.

Функция легких.Важнейшей функцией легких является газообмен между вдыхаемым воздухом и кровью капилляров, окутывающих альвеолы. Основой этого так называемого внешнего дыхания являются респираторная, перфузионная, диффузионная функции легких и газотранспортная функция крови. Газообмен в альвеолах происходит по законам диффузии. Диффузионная способность углекислоты в 25 - 30 раз выше, чем у кислорода. В альвеолярном воздухе содержится 15 % общего объема кислорода 6% углекислоты. Разница напряжения кислорода в альвеолах и крови составляет всего 6 - 9 мм рт. ст., в связи с чем поглощение кислорода эритроцитами происходит легче, чем отдача ими углекислоты. Кроме респираторной, легкие выполняют функции регуляции водного обмена, гомеостаза кислотно-основного состояния, регуляции рН крови, а также иммунологической защиты организма за счет резидентных макрофагов. Расстройства дыхания и кровообращения могут быть компенсированными и не проявляться при спокойном состоянии больного. Однако нагрузка, обусловленная оперативным вмешательством, или обострение заболевания вызывает значительные расстройства функции внешнего дыхания и приводит к дыхательной недостаточности и нарушению гемодинамики.

Плевра представляет собой серозную оболочку, покрывающую легкие и выстилающую стенки грудной полости. Оба легких (правое и левое) заключены в плевральные мешки. Наружный (париетальный) листок плевры выстилает грудную клетку изнутри, а внутренний (висцеральный) плотно срастается со всех сторон с тканью легкого. У здоровых людей плевральная жидкость, обеспечивающая подобие смазки, выделяется париетальной плеврой, а абсорбируется висцеральной. Транссудация и абсорбция жидкости в плевральной полости зависит от гидростатического, коллоидного и тканевого давления. Значительное скопление жидкости в плевральной полости может быть обусловлено: 1) повышением гидростатического давления, как, например, при сердечной недостаточности; 2) повышением проницаемости капилляров вследствие воспалительных заболеваний и неопластических процессов; 3) значительным снижением коллоидно-осмотического давления. Давление внутри плевральной полости отрицательное. При спокойном дыхании оно изменяется в пределах 15 см водного. ст. и выше, при вдохе до 0 –2 - при выдохе. При форсированном глубоком дыхании давление может меняться от -60 см при форсированном вдохе до +30 при энергичном выдохе.

Средостением называют часть грудной полости, ограниченную снизу диафрагмой, спереди - грудиной, сзади — грудным отделом позвоночника и шейками ребер, с боков — плевральными листками (правой и левой медиастинальной плеврой). Выше рукоятки грудины средостение переходит в клетчаточные пространства шеи. Условной верхней границей средостения является горизонтальная плоскость, проходящая по верхнему краю рукоятки грудины. Условная линия, проведенная от места прикрепления рукоятки грудины к ее телу по направлению к IV грудному позвонку, делит средостение на верхнее и нижнее. Фронтальная плоскость, проведенная по задней стенке трахеи, делит верхнее средостение на передний и задний отделы. Сердечная сумка делит нижнее средостение на передний, средний и нижний отделы. В переднем отделе верхнего средостения располагаются проксимальные отделы трахеи, вилочковая железа, дуга аорты и отходящие от нее ветви, верхний отдел верхней полой вены и ее магистральные притоки. В заднем отделе располагается верхняя часть пищевода, симпатические стволы, блуждающие нервы, грудной лимфатический проток. В переднем средостении между перикардом и грудиной находятся дистальная часть вилочковой железы, жировая клетчатка, лимфатические узлы. Среднее средостение содержит перикард, сердце, внутриперикардиальные отделы крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, бифуркационные лимфатические узлы. В заднем средостении, ограниченном спереди бифуркацией трахеи и перикардом, а сзади нижнегрудным отделом позвоночника, расположены пищевод, нисходящий отдел грудной аорты, грудной лимфатический проток, симпатические и парасимпатические (блуждающие) нервы, лимфатические узлы.

Классификация травмы грудной клетки (Е.А. Вагнер, 1981 г.)

Повреждения груди, как и все травмы, делятся на: изолированные, множественные, сочетанные и комбинированные.

Изолированные - травма одного органа в пределах одной анатомической области.

Множественные - травма нескольких органов в пределах одной анатомической области.

Сочетанная травма - повреждение нескольких органов в разных анатомических областях.

Комбинированная травма - повреждения, возникающие при воздействии на организм этиологически разных травмирующих факторов.

Все травмы груди делятся на: открытые и закрытые.

Классификация открытых повреждений (ранений) груди

По локализации повреждения: односторонние и двухсторонние.

По виду ранящего оружия : колото-резаные и огнестрельные.

По характеру раневого канала: слепые и сквозные.

По отношению к плевральной полости: проникающие и непроникающие. Критерием служит повреждение париетального листка плевры.

Проникающие ранения могут быть:

- с повреждением органов

- и без повреждения.

Отдельной группой выделяются торакоабдоминальные ранения, при которых повреждается диафрагма и раневой канал проходит через 2 полости: плевральную и брюшную.

Торакоабдоминальные ранения:

- без повреждения органов брюшной и грудной полостей

- с повреждением органов грудной полости

- с повреждением органов живота и забрюшинного пространства

- с повреждением органов груди, живота и забрюшинного пространства.

Классификация закрытой травмы груди

1. Без повреждения костного каркаса грудной клетки - ушибы, гематомы, разрывы мышц

2. С повреждением костного каркаса грудной клетки - переломы ребер, грудины, ключицы, лопатки

1. Без повреждения внутренних органов.

2. С повреждением внутренних органов (легкое, сердце и крупные сосуды, трахея и бронхи, пищевод и органы заднего средостения).

Классификация закрытых повреждений груди (А. Е. Романенко, 1982).

I. По наличию повреждений других органов:

1. Изолированная травма.

2. Комбинированная травма.

II. По механизму травмы:

1. Ушиб.

2. Сдавление.

3. Сотрясение.

4. Перелом.

III. По характеру повреждений грудной клетки:

1. Без нарушения целостности.

2. С нарушением целостности ребер, грудины, позвоночника.

IV. По характеру повреждений органов грудной полости:

1. Без повреждения внутренних органов.

2. С повреждением внутренних органов (легкие, трахея, бронхи, пищевод, сердце, диафрагма и др.)

V. По наличию осложнений:

1. Неосложненные.

2. Осложненные:

- ранние осложнения (пневмоторакс, гемоторакс, подкожная, медиастинальная эмфизема, флотирующий перелом ребер, травматический шок, асфиксия);

- поздние осложнения (посттравматическая пневмония, плеврит, гнойные заболевания легких и плевры).

VI. По состоянию сердечно-сосудистой и дыхательной систем:

1. Без явлений дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

2. Острая дыхательная недостаточность (I, II, III степени).

3. Острая сердечно-сосудистая недостаточность (I, II, III степени).

VII. По степени тяжести травмы:

1. Легкая.

2. Средняя.

3. Тяжелая.

Повреждение костей грудной клетки.

1. Непосредственное действие на грудную стенку травмирующего фактора приводит к перелому ребер и грудины. Перелом грудины часто возникает в результате травмы о руль автомобиля, локализуется в большинстве случаев в верхней и средней трети.

По литературным данным до 50% случаев переломы ребер даже врачами стационара не диагностируются или распознаются несвоевременно. Это связано с тем, что при множественной травме груди основное внимание уделяется повреждению внутригрудного органа, требующего ургентного лечения, а диагностика переломов ребер отодвигается на второй план. Кроме того нередко врачи плохо осведомлены о специфическом механогенезе возникновения переломов грудного каркаса при дорожно-транспортных происшест­виях. В зависимости от механизма травмы переломы ребер подразде­ляются:

- на прямые, возникающие в месте удара

- непрямые, возникающие в отдалении от места приложения травмирующей силы

- комбинированные.

При всех механизмах повреждения груди могут быть травмиро­ваны внутригрудные органы и сосуды, что осложняет диагностику и клинику травмы.

Особенно тяжело протекают так называемые "окончатые" переломы ребер, т.е. переломы по 2-3 анатомическим линиям, сопровождающиеся патологической подвиж­ностью участка грудной клетки. Этот феномен, наблюдающийся у 17,8 % пострадавших, в литературе описан под разными названиями: "флотирующая грудь", "флотация грудной клетки", "окончатые переломы ребер" и др.

При всем разнообразии терминов они обозначают один и тот же вид нарушения целостности реберного каркаса грудной клетки, механику дыхания с развитием так называемого "парадоксального дыхания". При множественных переломах ребер парадоксальной подвижности, как правило, под­вержены передние и переднебоковые участки грудной клетки, кото­рые не имеют таких выраженных мышечных "массивов", как ее задние отделы.

Классификация флотирующего перелома ребер:

1. Центральный флотирующий сегмент – множественные переломы ребер по парастернальным или средне-ключичным линиям.

2. Передне-боковой флотирующий сегмент – множественные переломы ребер по парастернальной и передне-аксилярной линиям.

3. Боковой флотирующий сегмент – множественные переломы ребер по передней и задней аксилярным линиям.

4. Задний флотирующий сегмент – множественные переломы ребер по задне-аксилярной и паравертебральной линиям.

Отрицательное воздействие "окончатого" перелома ребер на организм и патофизиологию этого феномена заключается в том, что при каждом вдохе в момент снижения внутриплевралъного давления подвижный сегмент грудной стенки западает, в результате чего значительный участок легкого сдавливается, а содержащийся в его альвеолах воздух с повышенным содержанием углекислоты и пониженным содер­жанием кислорода устремляется в противоположное легкое и в участки того же легкого, не сдавленные флотирующим сегментом грудной стенки. На вдохе описанный механизм повторяется в обрат­ном порядке. Все это приводит к ухудшению условий газообмена через стенки капилляров альвеол, усугублению гипоксемии и гиперкапнии. Следует учесть, что движение концов фрагментов сломанных ребер при каждом вдохе и выдохе вызывает резкую боль, усугубляет шок, способствует уменьшению глубины дыхания и тем самым еще более нарушает его функцию, по этому, лица с "окончатыми" переломами ребер требуют ургентных лечебных мероприятий.

2. Особенности обследования больного с травматическим повреждением костей грудной клетки. (План практической подготовки студента на практическом занятии.)

При опросе больного:

1) Жалобы по основному заболеванию: на резкую локальную болезненность в месте повреждения, которая усиливается при глубоком дыхании, кашле и перемене положения тела больного; симптом оборванного вдоха - при вдохе внезапно возникает сильная боль и вдох прерывается. Большинство пациентов жалуется на хруст ребер в месте переломов. Также больные могут предъявлять жалобы на одышку в покое, общую слабость.

2) Жалобы со стороны других органов и систем: чувство перебоев в области сердца.

3) Анамнез болезни: больные указывают на травму. Как правило, доставка больного в стационар осуществляется машиной СМП. Уточняется время и характер травмы, устанавливается обращался ли больной за медицинской помощью и куда - в случае самообращения в стационар, какая помощь была оказана.

4) Анамнез жизни: уточняется наличие вредных привычек и хронических заболеваний.

2.2. Клиническое физикальное обследование (характерные особенности при данном заболевании):

1). Оценка общего состояния больного.

Общее состояние больного, как правило, варьирует от средней степени тяжести до крайне тяжелого. Выраженный болевой синдром часто приводит к травматическому шоку. Больные беспокойны. Характерных конституциональных особенностей не прослеживается.

2). Сбор информации о внешнем виде больного: возможен цианоз кожных покровов. Осмотр подкожной клетчатки, пальпация лимфатических узлов, щитовидной и грудных желез.

3). Обследование состояния сердечно-сосудистой системы: характерно учащение пульса до 120-160 в 1 мин, ослабленного наполнения и напряжения. Артериальное давление сначала повышенное, потом отмечают его снижение. Тоны сердца приглушены, возможна аритмия.

4). Обследование состояния органов брюшной полости: (осмотр живота, пальпация кишечника, печени, селезенки, поджелудочной железы, почек, органов малого таза, аускультация и перкуссия живота) – может быть без особенностей..

5). Обследование состояния костно–мышечного аппарата: (осмотр и пальпация).

6). «Locus morbi» - обследование состояния органов дыхательной системы (осмотр грудной клетки и верхних дыхательных путей, пальпация грудной клетки, перкуссия и аускультация легких).

При осмотре грудной клетки для флотирующего перелома ребер характерно парадоксальное движение грудной клетки, впадение флотирующего сегмента при вдохе и выбухание его при выдохе, при переломе грудины и ребер определяется деформация в области перелома. При осмотре верхних дыхательных путей возможно наличие алой крови при повреждении легкого. При пальпации отмечается резкая болезненность в области переломов, крепитация костных отломков. Аускультативно на стороне поражения отмечается ослабленное дыхание. При осложнении перелома ребер гемотораксом - перкуторно в нижних отделах на стороне поражения притупление легочного звука, ослабленное дыхание, при пневмотороксе на пораженной стороне – тимпанит, ослабленное дыхание.

7). Ведущий клинический синдром характерный для перелома ребер и грудины: боль в грудной клетке, усиливающаяся при вдохе.

8). На основании полученных данных опроса и клинического физикального обследования больного установить предварительный клинический диагноз больному: Закрытая травма грудной клетки. Перелом V ребра слева по передней подмышечной линии.

2.3. Согласно стандартным схемам план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) больного с травмой грудной клетки включает:

1). Клинический анализ крови - при осложнении травмы грудной клетки кровотечением возможна анемия (снижение Hb, эритроцитов), повышение СОЭ.

2). Клинический анализ мочи - изменений может не быть.

3) Определяется ДЦК при кровотечении.

4). Биохимический анализ крови - возможно повышение трансаминаз, С-реактивного белка. Для травмы сердца характерно повышение креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы.

5). Группа крови и резус-принадлежность.

6). Коагулограмма - изменений может не быть.

7). Обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях - определяются переломы ребер, грудины. При полном переломе отмечается нарушение целостности обеих кортикальных пластинок со смещением костных отломков.

Основным рентгенологическим симптомом повреждения легкого явлляются светлые полости газа в мягких тканях грудной клетки, которые свидетельствуют о подкожной эмфиземе, наличие свободного воздуха в плевральной полости и коллапс легкого при пневмотораксе.

Рентгенологическая картина гемоторакса довольно специфическая - характерным является интенсивное гомогенное затемнение на стороне поражения с косым верхним контуром (линия Дэмуазо), диафрагмально - реберный синус не визуализируется.

В зависимости от величины внутриплеврального кровотечения:

- при малом гемотораксе затемнение наблюдают лишь в зоне синуса;

- при среднем гемотораксе оно доходит до угла лопатки (по задней поверхности) или до V ребра по передней поверхности грудной стенки;

- при большом гемотораксе подобная тень достигает III ребра,

- при тотальном гемоторакса характерным является полное затемнение плевральной полости со смещением средостения в здоровую сторону.

Значительно сложнее диагностировать в первые часы и дни контузионные повреждения легкого (ушиб), особенно 1 и 2 степени. Это связано с наличием сопутствующих повреждений ребер, неустраненного пневмо- или гемоторакса, невозможностью получения рентгенограмм хорошего качества (тяжелое состояние больного, снимки в положении лежа и др.). И только после частичного устранения этих повреждений удается выявить контузионные очаги, которые большей частью ошибочно расцениваются как пневмонические фокусы. Большей частью - это неправильной формы участки затемнения, располагающиеся субплеврально или в толще легочной ткани.

При травме сердца выявляется увеличение тени сердца, сглаженность талии. При острой тампонаде сердца при рентгеноскопии отмечается резкое расширение тени сердца, которое приобретает форму трапеции или шара, пульсация контуров сердца отсутствует.

8). ЭКГ - тахикардия, признаки гипоксии миокарда. Более выраженные изменения при травме сердца. Отмечаются появление отрицательного зубца Т в грудных отведениях, иногда он становится двухфазным, смещение интервала S - Т от изоэлектрической линии, снижение вольтажа и деформации зубца R.

9). Бронхоскопия: поступление алой крови из бронха при повреждении легкого. Могут наблюдаться повреждения бронхов и трахеи.

10). Ультразвуковое исследование плевральной полости: при осложнении травмы грудной клетки гематораксом определяется жидкость в плевральной полости на стороне поражения.

11). Ультразвуковое исследование сердца наиболее информативно при травме сердца. Отмечается снижение сократительной функции миокарда, визуализируются внешние и внутренние разрывы сердца.

12). Пункция плевральной полости - служит диагностической и лечебной манипуляцией при подозрении на гемопневмоторакс.

13). Ангиография дает возможность уточнить диагноз и точно оп­ределить место поражения сердца, аорты и других крупных сосудов средостения. Учитывая тяжесть состояния, желательно производить селективную ангиографию.

14). Торакоскопия является высокоинформативным методом, позволяет уточнить характер, локализацию повреждения и выбрать лечебную тактику.

3. Дифференциальная диагностика. При наличии травмы в анамнезе, характерной симптоматологии, диагностика перелома ребер и грудины не представляет трудностей.

4. Обоснование и формулировка клинического диагноза больного (с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии):

1) основной – Закрытая травма левой половины грудной клетки. Перелом V ребра слева по передней подмышечной линии со смещением.

2) осложнения – левосторонний гемоторакс.

3) сопутствующая патология ( если она есть).

5. Лечебная тактика больного с травматическим повреждением костей грудной клетки.

5.1 Выбор лечебной тактики. Лечение переломов костей грудной клетки зависит от вели­чины травмы, наличия сопутствующих повреждений внутригрудных органов и осложнений. Лечения неосложненных одиночных переломов ребер является консервативное.

5.2 Основным методом в комплексе консервативного лечения при одиночных переломах остается местная или проводниковая анестезия. Из различных методов обезболивания при ограниченных изолирован­ных переломах ребер применяется анестезия "трех мест" (Е.А.Ваг­нер):

- шейная вагосимпатическая блокада по Вишневскому на пора­женной стороне (40 мл 0,25 % раствора новокаина;

- анестезия мест переломов (смесь 1 % раствора новокаина со спиртом в соотношении 4:1 по 5 мл, спирт добавляется для продления обезболивающего эффекта;

- сегментарная анестезия путем введения 5-10 мл 1 % раст­вора новокаина в межреберные промежутки по паравертебральной линии.

Указанные местные и проводниковые блокады при показаниях необходимо проводить 2-3 раза в течение недели. Такое лечение сопровождается ранним вставанием, дыхательной гимнастикой и при показаниях - симптоматической лекарственной терапией.

У молодых, ранее здоровых людей данный комплекс лечения бывает достаточным и эффективным. Лица же пожилого возраста даже с изолированными "малыми" переломами требуют большего внимания. Поэтому больным пожилого воз­раста наряду с вышеуказанным комплексом лечебных мероприятий необходимо создать условия адекватной вентиляции легких, газообмена, сердечной деятельности для профилактики застойных явле­ний в легком, пневмоний, декомпенсации кардиореспираторной системы.

Лечение "окончатых" переломов ребер до настоящего времени остается сложной и неразрешенной проблемой. В основе многочислен­ных методов лечения таких переломов лежит уменьшение или ликви­дация парадоксальных движений свободного фрагмента грудной клет­ки. Среди различных методов борьбы с патологическими последствия­ми флотации грудной стенки следует остановиться на различного рода фиксирующих повязках и в первую очередь на циркулярной, искусственной вентиляции с повышенным внутрилегочным давлением, остеосинтезе грудины и ребер. Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки и должен быть проведен после различ­ного рода обезболивания.

Основным методом обезболивания при "окончатых" переломах ребер остается новокаиновая анестезия "трех точек". Однако у ряда больных применение местнообезболивающих средств с использованием даже анальгетиков бывает недостаточным.

Хороший обезболивающий эффект отмечается при применении перидуральной анестезии. Катетер устанавливается на уровне 6-8 грудных позвонков. Применяется 2,5 % раствор тримекаина, который вводится 1-2 раза в течение недели. Затем этим больным применялись различные методы лечения, ликвидирующие флотацию "окончатых" переломов ребер.

На протяжении многих десятилетий при лечении переломов ребер применялись различные фиксирущие повязки. Однако тугая циркулярная повязка сдавливает всю грудную клетку, уменьшает объем дыхания, способствует возникновению ателектазов, пневмоний, а срастание ребер в этом положении фактически выключает легкое из вентиляции. Вот почему циркулярное бинтование (различные фиксирующие повязки) может применяться только в догоспитальном периоде.

Искусственная вентиляция, впервые введенная в 1955 г. Авери, Мерхем, оказалась весьма эффективным средством борьбы с дыхательной недостаточностью при флотации груди. Однако она имеет и ряд недостатков, основными из которых являются:

I. Умеренная ИВЛ через интубационную трубку или трахеостому создает благоприятные условия для инфицирования дыхательных путей и развития пневмоний.

2. Положительное давление внутри бронхов и альвеол ухуд­шает условия кровообращения в малом круге. Поэтому при обширных множественных переломах ребер, особенно в сочетании о черепно-мозговой и брюшной травмой, искусственная вентиляция должна применяться не как самостоятельный метод лечения, а в комплексе с хирургическими способами стабилизации флотирующих сегментов ребер. После устранения патологических последствий флотации ее продолжение нецелесообразно.

5.3. Предложено много различных способов хирургической репозиции и иммобилизации отломков грудного каркаса.

Первые сообщения об этом принципиально новом нап­равлении в лечении множественных переломов ребер и грудины поя­вились в 1926, когда Iones и Hichard предложили метод ске­летного вытяжения за грудину при ее поперечном переломе. Дальней­шие исследования показали, что постоянное вытяжение за грудину или ребра создает неудобства при уходе за больным и способству­ет возникновению застойных явлений в легких, пневмоний, ателек­тазов. Впрочем вытяжение за тело грудины (но не за мягкие ткани) при ее поперечных переломах не потеряло своего значения до настоящего времени.

При сложных формах переломов ребер можно применять различные методы остеосинтеза. Это и фиксация перело­мов ребер швом, проведенным через мягкие ткани межреберья, и обвивание концов, переломов ребер проволокой, танталовыми скрепками или их сшивание нержавеющей сталью, интрамедуллярный остеосинтез ребер металлическим гвоздем, длинными спицами, тан­таловыми стержнями, костным трансплантатом и др. Однако большинство из перечисленных мето­дов остеосинтеза при множественных переломах ребер в настоящее время почти не применяются. Остеосинтез может быть применен только при множественной травме груди во время торакотомии. После выполнения основного вмешательства на легком или других внутригрудных органах производят внутриплевральный остеосинтез сшивающими аппаратами СГР-20 или СРКЧ-22 или спицами Киршнера.

В настоящее время у больных с флотацией сегмента грудной стенки для фиксации его применяется экстраплевральный остеосинтез ребер сшивающими аппаратами.

Перспективный способ лечения "окончатых" переломов ребер Contantinescu (1965г.) Устройство автора состоит из двух частей - металлического раздвижного фиксатора типа якоря и широкой полиэтиленовой пластины с отверстиями. Края пластины моделируются по форме грудной клетки, заходя за линии пораженных участков ребер. "Реберная панель" подтягивается фиксатором через отверстие к пластине и закрепляется, создавая репозицию и иммобилизацию отломков. Этот метод лечения "окончатых" переломов и их парадоксального движения имеет ряд преимуществ перед остеосинтезом. Во-первых, он физиологичен, так как не нарушает экскурсий грудной клетки на пораженной стороне, в связи с чем показатели легочной вентиляции, газообмена, сердечно-сосудистой деятельности не ухудшаются. Он легко выполним, хорошо переносится больными. Раннее вставание, активное откашливание мокроты являются хорошей профилактикой для различных легочных и сердечно-сосудистых осложнений.

Травматическое повреждение легкого.

1. Легкие повреждаются при тупой травме груди значительно, чаще, чем это явствует из статистики, так как клинические и рентгенологические симптомы травмы легкого порой нечеткие и не всегда правильно интерпретируются. Травмы легкого, возникающие при дорожно-транспортных происшествиях, подразделяются на разрывы и контузии. При последних сохраняется целостность висцеральной плевры. В зависимости от анатомических нарушений контузионные повреждения легкого делятся, по данным Е.А.Вагнера (1969, 1981), на пять степеней.

Анализ клинических наблюдений и судебно-медицинское исследование показали, что эти классификации нуждаются в дополнении. Рекомендуется при травме легкого различать следующие повреждения: контузии, разрывы, комбинированные повреждения, размозжения. Патологоанатомические изменения при контузионных поврежде­ниях многообразны. Это и субплевральные кровоизлияния различной формы и величины, и более обширные кровоизлияния в паренхиме легкого с образованием участков "травматической гепатизации", ателектазов, воздушных пузырей и др. с различной макро- и микроскопической картиной.

Разрывы легочной ткани, как правило, локализуются на сто­роне механической травмы, в основном в области 2, 4, 10 сегментов, и имеют различную форму и глубину.

Комбинированные повреждения легкого наблюдаются большей частью при смешанной механической травме, а размозжения - при массивной травме (переезд колесом автомобиля, сильное давление тупым предметом и др.) и сопровождаются множественными открыты­ми и закрытыми переломами ребер.

Пострадавшие с комбинированными повреждениями легких или с размозжениями чаще всего умирают на месте происшествия или при транспортировке в больницу.

1. Особенности обследования больного с травматическим повреждением легкого. (План практической подготовки студента на практическом занятии.)

При опросе больного:

1) Жалобы по основному заболеванию: боли в пораженной половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашель иногда с выделением пенистой алой крови; одышка в покое, усиливающаяся при незначительной физической нагрузке, общая слабость, головокружение, потеря сознания. Также больные могут предъявлять жалобы на «хруст» ребер в месте переломов.

2) Жалобы со стороны других органов и систем: больные могут предъявлять жалобы на чувство перебоев в области сердца, общую слабость.

3) Анамнез болезни: больные указывают на травму. Как правило, доставка больного в стационар осуществляется машиной СМП. Уточняется время и характер травмы, устанавливается обращался ли больной за медицинской помощью и куда - в случае самообращения, какая помощь была оказана.

4) Анамнез жизни: уточняется наличие вредные привычек, хронических заболеваний.

2.2. Клиническое физикальное обследование (характерные особенности при данном заболевании):

1). Оценка общего состояния больного.

Общее состояние больного, как правило, от средней степени тяжести до крайне тяжелого. Выраженный болевой синдром часто приводит к травматическому шоку. Больные неспокойны. Иногда отмечается нарушение сознания вплоть до комы. Характерные конституциональные особенности, упитанность – не прослеживается.

2). Сбор информации о внешнем виде больного: возможен цианоз или бледность кожных покровов. Осмотр подкожной клетчатки, пальпация лимфатических узлов, щитовидной и грудных желез.

3). Обследование состояния сердечно-сосудистой системы: (осмотр и пальпация области сердца и поверхностных сосудов, определение пульсации магистральных артерий конечностей и шеи в проекционных точках, определение перкуторных границ сердца, аускультация сердца и сосудов). Характерно учащение пульса до 180 в 1 мин, ослабленного наполнения и напряжения. Артериальное давление пониженное. Тоны сердца приглушены, возможна аритмия.

4). Обследование состояния органов брюшной полости: (осмотр живота, пальпация кишечника, печени, селезенки, поджелудочной железы, почек, органов малого таза, аускультация и перкуссия живота).

5). Обследование состояния костно–мышечного аппарата: (осмотр и пальпация).

6). «Locus morbi» - обследование состояния органов дыхательной системы (осмотр грудной клетки и верхних дыхательных путей, пальпация грудной клетки, перкуссия и аускультация легких).

При осмотре грудной клетки отмечаются гематомы, ссадины, раны, подкожная эмфизема (увеличение объема мягких тканей и крепитация при пальпации) на поврежденной половине, при переломе грудины и ребер определяется деформация в области перелома. При осмотре верхних дыхательных путей возможно поступление пенистой алой крови.

При пальпации отмечается резкая болезненность в области ушиба мягких тканей, переломов, может определяться крепитация костных отломков.

Аускультативно на стороне поражения ослабленное дыхание. При осложнении травмы гемотораксом перкуторно в нижних отделах на стороне поражения притупление легочного звука, ослабленное дыхание, при пневмотороксе на пораженной стороне – тимпанит, ослабленное дыхание.

7). Ведущие клинические синдромы при травмах грудной клетки - боль в грудной клетке, одышка.

8). На основании полученных данных опроса и клинического физикального обследования больного установить предварительный клинический диагноз больному: Закрытая травма левой половины грудной клетки, разрыв левого легкого.

2.3. Согласно стандартным схемам план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) больного с травматическим повреждением легкого включает:

(см. Повреждение костей грудной клетки, п. 2.3).

3. Дифференциальная диагностика. При наличии травмы в анамнезе, характерной симптоматологии, диагностика повреждений легкого не представляет трудностей.

4. Обоснование и формулировка клинического диагноза больного (с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии) например:

1) основной – Закрытая травма левой половины грудной клетки, перелом V ребра слева по передней подмышечной линии со смещением, разрыв левого легкого.

2) осложнение – левосторонний средний гемоторакс.

3) сопутствующая патология ( если она есть).

5. Лечение больного с травматическим повреждением легкого.

5.1. Выбор лечебной тактики: Лечебная тактика при травматическом повреждении легкого зависит от вида повреждения. Контузионные повреждения большей частью подлежат консервативному лечению. Лечение разрывов легкого и проникающих ранений груди с повреждением легкого в отличие от контузионных повреждений большей частью хирургическое и зависит от степени разрушений легочной ткани.

5.2. В консервативном лечении при контузионных повреждениях I степени (незначительные субплевральные кровоизлияния) и II степени (более обширные внутриплевральные кровоизлияния в пределах субсегмента или даже сегмента) лечебные мероприятия должны быть направлены на нормализацию дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности (восстановление и сохранение проходимости верхних дыхательных путей вплоть до наложения трахеостомы, санация трехеобронхиального дерева; введение сердечных и дыхательных аналептиков, гормонов, наркотических анальгетиков, инфузия препаратов крови и плазмозаменителей; оксигенотерапия при скорости подачи кислорода 6 – 8 л/мин.), профилактику нагноений внутрилегочных кровоизлияний путем введения массивных доз антибактериальных препаратов, антисептиков, нормализацию нарушений гомеостаза и др.

Пострадавшие с ушибами легких Ш степени с образованием травматических полостей с уровнем жидкости, воздушных кист в одном или обоих легких также нуждаются в консервативной терапии (местное введение лекарственных препаратов).

Для достижения лечебного эффекта необходимо применение комплексного местного введения лечебных препаратов на фоне общеукрепляющей терапии. Комплексным местным введением лекарственных препаратов считается одновременное подведение к очагу поражения в легком антибиотиков (в зависимости от чувствитель­ности микрофлоры мокроты) через сосудистое русло, а антисептиков, ферментов - внутрибронхиально или транспариетальной пункцией полости распада. Эта методика, подкупающая своей простотой и доступностъю, высокоэффективна и в отличие от внутриартериалъного введения может быть широко применена в лечебных учреждениях.

Комплексная консервативная местная терапия у пострадавших с внутрилегочными травматическими полостями долж­но проводиться на фоне ингаляций кислорода, введения стафилокок­кового анатоксина по схеме, анаболических гормонов, глюкозо-инсулиновой смеси с применением 20-40 мэкв калия, который у всех больных с тяжелой травмой снижен. Такая комплексная консервативная терапия у пострадавших с множественной травмой груди, как правило, приводит к стабилизации основных гемостатических систем, прежде всего кислородного режима, гемодинамики и ликвидации легочных осложнений.

Если имеются небольшие разрывы легкого с малым пневмотораксом лечение должно быть консервативным. Как правило, незначительные разрывы легкого быстро тромбируются фибрином или сгустками крови. После 1-2 пункций с аспирацией воздуха и жидкости с созданием в плевральной полости отрицательных давлений травмированное легкое расправляется и заполняет грудную клетку. Для создания отрицательных давлений в плевральной полости во время пункции необходимо пользоваться двухампульной системой или трехходовым краном. Если отрицательное давление получить не удается, что свидетельствует о более обширном повреждении легкого, показано дренирование плевральной полости по Бюлау или же дренаж присое­диняется к постоянному отсосу с разряжением в пределах 20-30 см. вод.ст.

При наличии переломов ребер лечение дополняется шейной вагосимпатической блокадой или спиртоновокаиновой блокадой мест переломов ребер или паравертебральной новокаиновой блокадой.

5.3. Хирургическое лечение.

Учитывая тяжесть травмы, поражение жизненно важных орга­нов, продолжающееся кровотечение, выраженность дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности, степень шока, оперативные вмешательства условно делят на реанимационные, экстренные, отсроченные экстренные и отсроченные (А.А.Шалимов и соавт.,1979; В.Ф.Трубников и соавт., 1980; Н.К. Голобородько, 1981). Устанавливая показания к операции, выбирая сроки, оценивая объем вмешательств, необходимо не только диагностировать все повреждения, определить степень их тяжести, но и выделить пострадавших, которым показана немедленная реанимационная операция.

Реанимационные операции показаны пострадавшим с тяжелой травмой внутригрудных органов и профузным кровотечением, выраженной острой дыхательной недостаточностью или их сочетания­ми, у которых консервативное лечение бесперспективно. Операция проводится независимо от тяжести состояния больного, сразу же после определения угрожающего жизни повреждения, в течение 20-30 мин с момента поступления больного в приемное отделение. К реанимационным операциям при изолированной травме груди отно­сятся реанимационная торакотомия, реанимационная трахеостомия и в ряде случаев - торакоцентез и дренирование средостения.

Реанимационная торакотомия при изолированной травме груди показана пострадавшим с подозрением на тампонаду сердца, ра­нением сердца, легких, крупных сосудов, с продолжающимся профузным кровотечением, тяжелыми гемодинамическими расстройствами, отсутствием эффекта от массивной гемотрансфузии, при внезапной остановке сердца и неэффективности закрытого мас­сажа сердца.

В связи с тяжестью повреждения иногда реанимационная тора­котомия делится на два этапа. Вначале обнаруживается и временно останавливается кровотечение, производится интенсивное восполнение кровопотери гемотрансфузией, реинфузией, а затем выполняется второй, восстановительный, этап операции.

Реанимационное дренирование плевральной полости показано
при напряженном пневмотораксе с развитием выраженной кардиореспираторной недостаточности, подкожной эмфиземы, смещением орга­нов средостения и неэффективности плевральных пункций с аспирацией воздуха. Наличие симптомов эмфиземы средостений выражен­ная и нарастающая эмфизема шеи, верхней половины грудной клетки
с гемодинамическими расстройствами являются показаниями к ургентной медиастинотомии.

Экстренные операции (производятся в течение 0,5 - 2 ч с мо­мент поступления в стационар) показаны пострадавшим с выражен­ными признаками шока и в меньшей степени - кровотечением и дыха­тельной недостаточностью. У этих больных травма внутригрудных органов и их осложнения непосредственно не угрожают жизни. Поэтому экстренная операция у них выполняется при условии восполнения кровопотери и стабилизации артериального давления на уровне не ниже 80-90 мм рт.ст., а венозного - 50-70 мм вод.ст.

Отсроченными экстренными называются операции, выполняемые через 2-6 ч с момента госпитализации. Эти оперативные вмеша­тельства производятся больным с обширными повреждениями мягких тканей груди, множественными переломами ребер, разрывом легко­го, гемопневмотораксом и с другими осложнениями травмы, когда интенсивная терапия, направленная на устранение гиповолемии, анемии, гипоксии, ацидоза, оказывается неэффективной. Хирургические вмешательства, выполненные спустя 6 ч с момента госпитализации, после выведения пострадавшего из тяжелого состояния и относительной коррекции гемодинамических показателей условно называются отсроченными операциями.

При подозрении на гемоторакс с диагностической и лечебной целью применяется плевральная пункция. Обнаружение при пункции более 100 мл крови и повторное ее накопление является показанием к дренированию.

Рекомендуется дренирование плевральной полости не ниже 7 межреберья по средней подмышечной линии во избежание повреждения диафрагмы.

Дренирование плевральной полости позволяет активно распра­вить легкое с помощью аспирационной системы, что приводит к быстрой облитерации плевральной полости и остановке кровотечения, удалить кровь из плевральной полости, что является профилактикой фиброторакса и эмпиемы плевры, контролировать кровотечение и тем самым определить показания к операции.

Показания к торакотомии при травме грудной клетки:

- продолжающееся внутриплевральное кровотечение, о чем свидетельствует вы­деление по плевральным дренажам более 150 - 200 мл крови в течение часа;

- внутриперикардиальное кровотечение с развитием тампонады сердца;

- внеперикардиальная тампонада сердца;

- кровоизлияния в клетчатку средостения со сдавлением дыхательных путей и магистральных кровеносных сосудов;

- нарастающие, несмотря на дренирование, напряженный пневмоторакс и медиастинальная эмфизема.

При проникающих ранениях груди после торакотомии и туалета плевральной полости производится тщательная ревизия колото-резаной раны легкого, осматрива­ются диафрагма, перикард, сосуды корня легкого, главный бронх. Если нет других повреждений и рана поверхностная, то на ее ров­ные края атравматичной иглой накладываются П-образные или узло­вые швы тонкими шелковыми, капроновыми и лавсановыми нитями. При глубоких колото-резаных повреждениях в первую очередь необ­ходимо обработать в глубине раны кровоточащие сосуды, бронхи, а затем кисетными или 8-образными швами ушивать травмированное легкое. Плевральная полость орошается антибиотиками, дренируется двумя дренажами и послойно ушивается.

При обширных колото-резаных ранах легкого показаны различные виды резекции легких (от атипичных краевых, клиновидных, сегментарных вплоть до пульмонэктомий).

При резекции предается большое значение плевризации культи доли, а при пульмонэктомии - плевризации средостения. Последнее достигается накладыванием на края медиастинальной плевры цепочки П-образных швов.

Все радикальные операции на внутригрудных органах у постра­давших с закрытой травмой груди выполняются под эндотрахеальным наркозом с управляемым дыханием. Для повышения безопасности операции у больных с выраженной кровопотерей, шоком, резкими кардиореспираторными нарушениями проводятся асинхронная вентиляция и управляемая гипотензия с применением ганглиолитиков.

Выбор доступа при операциях обусловливается анатомическими условиями расположения пораженного внутригрудного органа, ве­личиной травмы, осложнениями, общим состоянием пострадавшего и др. Поэтому применяются различные варианты доступов: задне-боковой, боковой, переднебоковой, срединная стернотомия. При травме внутригрудного органа предпочтительней боковая торакотомия, которая обеспечивает хороший обзор и позволяет свободно манипулировать при поражении любого внутригрудного органа.

При двусторонних переломах ребер, сочетанных повреждениях внутрибрюшных органов, черепа, опорно-двига­тельного аппарата, крайне тяжелом состоянии с выраженными гемодинамическими нарушениями поворот пострадавшего на бок не желателен. Поэтому при тяжелой травме внутригрудных органов с низкими гемодинамическими показателями необходимо проведение переднебоковой торакотомии.

При поражении легкого в пределах сегмента резекция производится с перевязкой сегментной артерии и бронха с последующим наложением на межсегментарную границу скрепочного шва аппара­том УКЛ-60. В ряде случаев при общем тяжелом состоянии пострадавшего и продолжающемся кровотечении из легкого можно прибегнуть к клиновидной или краевой резекции легкого, однако этих операций желательно избегать, так как при атипичных резекциях, как прави­ло, в близлежащих к скрепочному шву участках легкого наблюдаются ателектазы вследствие нарушения дренирования.

Травма сердца.Травматические повреждения сердца занимают второе место по частоте после повреждений легких. Наиболее сложна диагностика закрытой травмы сердца, многие аспекты которой до настоящего времени не решены.

По литературным данным, закрытая травма сердца наблюдается в 6,4 – 64 % случаев. Большие колебания статистики объясняются прежде всего тем, что при других тяжелых сопутствующих поврежде­ниях организма некоторые виды травмы сердца не диагносцируются.

Все закрытые травматические повреждения сердца целесообразно разделить на четыре вида: сотрясение сердца, ушибы сердца, травматический инфаркт миокарда, разрывы сердца. Каждый из этих видов травмы сердца имеет специфический механогенез, клини­ку и функциональные нарушения.

Патогенез, тяжесть травматического повреждения сердца зави­сят от многих причин: состояния миокарда и коронарных сосудов до травмы, фазы сердечной деятельности в момент травмы, возраста пострадавшего и пр. Однако наибольшее значение имеет сила механической травмы в переднезаднем направлении, которая приводит к кровоизлиянию в различные отделы сердца или к разрыву его стен­ки.

При сотрясении возникают в основном функциональные нарушения различной интенсивности.

При ушибе сердца вследствие кровоизлияний в различные его отделы наступают довольно грубые морфологические изменения в волокнах мышцы сердца в виде отека, размозжения, разрывов и т.д. Эти морфологические изменения проявляются различными симптомами через несколько часов или дней после травмы и сопровождаются болями в области сердца или за грудиной.

Особый интерес представляет патогенез травматического инфаркта миокарда, который наблюдается крайне редко. Заболева­ние начинается остро. Через несколько часов и даже дней после травмы грудной клетки над областью сердца появляются характер­ные боли, возможен коллапс. Клиника, диагностика и лечение травматического инфаркта и инфаркта миокарда другого генеза существенно не различаются. Однако трансмуральный травмати­ческий инфаркт в отличие от инфаркта миокарда нетравматического происхождения имеет свою локализацию и большей частью выявляется в области передней или переднебоковой стенки левого желудочка сердца, что зависит от механизма травмы.

Наиболее тяжелыми, требующими хирургических реанимационных мероприятий являются пострадавшие с разрывом сердца. Большинство из них погибают на месте травмы или при транспортировке; в клинику доставляются лишь пострадавшие с небольшим разрывом сердца, которым проводились профилактические мероприятия тампонады сердца.

В зависимости от нарушения целостности одной из его стенок, перегородок или клапанов различают внешние и внутренниеразрывы сердца. При внешнем разрыве стенки сердца образуется сообщение с соседними органами грудной клетки, а при внутреннем - с различными полостями сердца. Как показал анализ секционных и кли­нических наблюдений, порой стенка мышцы сердца разрывается не полностью. Поэтому при установлении диагноза, целесо­образно различать полные, неполные, внешние и внутренние раз­рывы сердца.

Правая половина сердца более ранима, чем левая, что можно объяснить слабостью мускулатуры.

Клиническое течение различных видов закрытой травмы сердца условно можно разделить на три периода:

- острый

- подострый

- вос­становительный - с различной продолжительностью для каждого вида повреждения. Наиболее опасным является острый период, так как в этом периоде иногда не диагностируются многообразные проявле­ния закрытой травмы сердца, что может привести к роковым послед­ствиям.

2. Особенности обследования больного с травмой сердца (план практической подготовки студента на практическом занятии).

При опросе больного:

1) Жалобы по основному заболеванию: на боли за грудиной, чувство перебоев в области сердца, одышку, потерю сознания, резкую общую слабость, чувство страха, нехватки воздуха.

2) Жалобы со стороны других органов и систем: при множественной травме см. жалобы в разделах «Повреждение костей грудной клетки» и «Травматическое повреждение легкого».

3) Анамнез болезни: больные указывают на травму. Как правило, доставка больного в стационар осуществляется машиной СМП. Уточняется время и характер травмы, уточняется обращался ли больной за медицинской помощью и куда - в случае самообращения, какая помощь ему была оказана.

4) Анамнез жизни: уточняется наличие вредных привычек и хронических заболеваний.

2.2. Клиническое физикальное обследование (характерные особенности при данном заболевании):

1). Оценка общего состояния больного.

Общее состояние больного, как правило, варьирует от средней степени тяжести до крайне тяжелого. Выраженный болевой синдром часто приводит к травматическому шоку. Больные неспокойны. Иногда отмечается нарушение сознания вплоть до комы. Характерные конституциональные особенности не прослеживаются.

2). Сбор информации о внешнем виде больного: бледность кожных покровов, цианоз губ и слизистых, липкий холодный пот. Осмотр подкожной клетчатки, пальпация лимфатических узлов, щитовидной и грудных желез.

3). Обследование состояния органов дыхания: осмотр грудной клетки и верхних дыхательных путей, пальпация грудной клетки, перкуссия и аускультация легких; определение специальных симптомов – изменения при множественной травме (см. в разделах «Повреждение костей грудной клетки» и «Травматическое повреждение легкого»).

4). Обследование состояния органов брюшной полости: (осмотр живота, пальпация кишечника, печени, селезенки, поджелудочной железы, почек, органов малого таза, аускультации и перкуссии живота) – изменения могут быть при сочетанной травме.

5). Обследование состояния костно–мышечного аппарата: (осмотр и пальпация).

6). «Locus morbi» - обследование состояния сердечно-сосудистой системы: (осмотр и пальпация области сердца и поверхностных сосудов, определение пульсации магистральных артерий конечностей и шеи в проекционных точках, определение перкуторных границ сердца, аускультация сердца и сосудов). При осмотре грудной клетки в области сердца имеются гематомы, ссадины. Могут определяться деформации ребер и грудины при переломах. Болезненность при пальпации в местах переломов. Характерно учащение пульса до 180 в 1 мин, ослабленного наполнения и напряжения, аритмичен. Артериальное давление пониженное. Аускультативно тоны сердца приглушены, возможна аритмия. При разрыве сердца аускультативно отмечаются систолические шумы. При перкуссии отмечается расширение границ сердечной тупости. Острая тампонада сердца проявляется триадой Бека: резкое снижение артериально­го давления, быстрое и значительное повышение центрального венозного давления и зна­чительное ослабление тонов сердца. Возможен парадоксальный пульс – его отсутствие на вдохе.

7). Ведущий клинический синдром - боль в грудной клетке.

8). На основании полученных данных опроса и клинического физикального обследования больного установить предварительный клинический диагноз больному: Закрытая травма левой половины грудной клетки, ушиб сердца.

2.3. Согласно стандартным схемам план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) больного с травмой сердца

(см. Повреждение костей грудной клетки, п. 2.3).

4.Дифференциальная диагностика. При наличии травмы в анамнезе и характерной симптоматологии, диагностика травмы сердца не представляет трудностей.

4. Обоснование и формулировка клинического диагноза больного (с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологи) например:

1) основной – Закрытая травма левой половины грудной клетки, ушиб сердца.

2) осложнение (если есть).

3) сопутствующая патология ( если она есть).

5. Лечение больного с травмой сердца.

5.1. Выбор лечебной тактики: Существует консервативное и хирургическое лечение травмы сердца. При сотрясении, ушибе сердца и травматическом инфаркте миокарда лечение, как правило, консервативное. При внешних и внутренних разрывах сердца лечение хирургическое.

5.2. Консервативное лечение травмы сердца в целом сходно с интенсивной терапией острой коронарной недостаточности или инфаркта миокарда. Прежде всего, оно включает снятие болевого синдрома, введение сердечных гликозидов, антигистаминных средств, препаратов, улуч­шающих коронарное кровообращение и нормализующих метаболизм миокарда. При необходимости применяют антиаритмические и мочегонные препараты. Инфузионную терапию проводят под контролем центрального венозного давления.

5.3. Хирургическое лечение. После пункции перикарда и подтверждения разрыва сердца без промедления под интубационным наркозом производится переднебоковая торакотомия. Необходимо подчеркнуть, что снижение гемодинамических показателей, степень кровопотери и шока не должны препятствовать операции, так как ее промедление с целью улучшения этих показателей приводит к остановке сердца вследствие тампонады.

При выявлении гемоторакса (разрыв перикарда) хирург в пер­вую очередь широко вскрывает перикард кпереди от диафрагмального нерва, левую руку вводит в полость перикарда, охватывая сердце по Лежару, и, так как большинство ран располагается на передней поверхности, большим пальцем левой кисти (остальные пальцы и ладонь могут быть использованы для массажа) тампони­рует участок разрыва сердца и останавливает продолжающееся кровотечение. Только после этого ассистент может приступить к за­бору крови из плевральной полости для реинфузии.

Травматические внешние разрывы сердца большей частью бы­вают с неровными, рваными краями. Иссечению подлежат только размозженные ткани. Раны сердца обычно ушиваются узловыми или П-образными швами атравматической иглой с захватыванием всей толщи поврежденной сердечной мышцы. Поверхностное наложение шва хотя и останавливает кровотечение, однако в дальнейшем мо­жет способствовать возникновению аневризм сердца и различных тромбоэмболических осложнений. При больших ранах может быть применен и матрацный шов. Для предотвращения прорезывания швов используются кусочки перикарда или небольшие нейлоновые прокладки.

При ранах сердца в области коронарных сосудов показан обходной П-образный шов, а при повреждении крупного сосуда - сосудистый.

При внутренних разрывах сердца в зависимости от анатомических нарушений показаны первично отсроченные и поздние вмешательства с применением экстра-корпорального кровообращения.

Хирургический доступ, тактика и методика операции при ранениях сердца и его разрыве при закрытой травме груди тождественны. Целесообразно подчеркнуть ряд особенностей: в связи с тяжестью состояния предпочтительна стандартная левосторонняя переднебоковая торакотомия по четвертому или пятому межреберью; при наложении швов на рану сердца необходима исключительная осторожность в отношении коронарных артерий и собственных сосудов сердца; перикард ушивается редкими одиночными швами, обязательным является производство дополнительного разреза перикарда (контрапертура) длиной 3 см в области заднего кардиодиафрагмального угла.

5.4. Правила ведения послеоперационного периода, мероприятия по профилактике, диагностике и лечению возможных послеоперационных осложнений при травме грудной клетки.

Лечение пострадавших, подвергшихся различным хирургическим вмешательствам по поводу травматических повреждений груди, про­водится индивидуально. Различный подход к ведению больных в по­слеоперационном периоде определяется особенностями механической травмы, характером и величиной повреждения внутригрудного орга­на, костного каркаса, сочетанностью повреждений тяжелым шоком, функциональными нарушениями дыхания, кровообращения, травмой других жизненно важных органов, видом оперативного вмешательства, возрастом больного, осложнениями, развившимися во время операции и др.

Профилактику послеоперацион­ных осложнений необходимо начинать еще в операционной. Перед экстубацией особое внимание обращается на санацию трахеобронхиалыюго дерева и восстановление адекватного самостоятельного дыхания. Многократная санация трахеобронхиального дерева во время операции и перед удалением интубационной трубки, особенно при травме легкого, проводится с помощью катетеров Метра, проникающих в главные и долевые бронхи.

Если производилась операция на одном из внутригрудных ор­ганов, то уже на операционном столе необходимо расправить все отделы легкого. Только после восстановления адекватного самосто­ятельного дыхания и газообмена, что контролируется показателями газов крови, кислотно-щелочного состояния, гемодинамики большого и малого круга кровообращения, отсутствии хрипов в легких, удаляется интубационная трубка.

Больным с множественной травмой груди после расширенной операции на одном из внутригрудных органов с массивной кровопотерей и выраженными кардиореспираторными нарушениями, а также лицам пожилого возраста показано проведение пролонгированной искусственной вентиляции легких.

Раннее восстановление самостоятельного дыхания не обеспечивает кислородный режим тканей и может привести к острой декомпенсации сердечной деятельности. Таких боль­ных после тщательной санации бронхов с интубационной трубкой переводят в реанимационное отделение, где продолжается искус­ственная вентиляция.

Следует подчеркнуть, что послеоперационная бронхологическая санация зависит от тяжести сос­тояния больного, сочетанности повреждений, внутриоперационных и ближайших послеоперационных осложнений (ателектаз, пневмония), выраженности кашлевого рефлекса и др.

Если общее состояние удовлетворительное, отсутствуют гемодинамические расстройства и повреждения костного каркаса, боль­ного з