КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА СТЕРИЛИЗАЦИИ

Вещества и предметы считаются стерильными, если они ггростерили-зованы и эффект стерильности подтвержден ипдикаюром стерильности.

ГЛАВА IV. АСЕПТИКА И АН J11СЕПТИКА

Выделяют прямые и непрямые способы, it частности бактериологичес­кий. Берут смывы с инструментов, персвязочною материала, операционно-го поля, кожи рук оперирующей брш ады и производят посев на питательные среды. Прямой метод применяется в плановом порядке и по ею результатам судят об эффективности санитарно-гигиенических мер и погрешностях в ра­боте медперсонала. Неудобство применения данного метода заключается в том, что результаты посева регистрируются через 3-5 суток. Бактериоло!п-ческое исследование но стандартным нормативам должно проводиться 1 раз в 7-10 дней. Два раза в год такой контроль осуществляется юродскими и районными санитарно-эпидемиологическими службами.

Контроль стерильности непрямыми методами применяется при терми­ческих способах стерилизации и позволяет определить температуру, кото­рая достигалась в сухожаровом шкафу и биксах в автоклаве

Показателями качества стерилизации являются изменение исходною состояния (цвет, агрегатное состояние) химических тест-индикаторов и от­клонение температуры в камерах стерилизации в пределах ±2 °С.

Контроль стерильности при аэростерплпзацни и в автоклаве проводят с применением химических тест-индикаторов и максимальных термометров.

В Республике Беларусь, согласно инструкции № 154.021.98 ИП по при­менению «Индикаторов стерилизации одноразовою применения НС-120, ПС-132, ПС-160, 11С-180», для контроля параметров режима работы паро­вых и воздушных стерилизаторов применяются индикаторы одноразового использования. Эти индикаторы представляют собой бумажную ленту, на одной стороне которой нанесен индикаторный состав, его цвет необратимо меняется в зависимости от температурных параметров стерилизации. В комплект индикаторов входит цветной эталон сравнения. Индикаторы пред­назначены для оперативного визуального контроля параметров и режимов (температура, время) работы паровых и воздушных стерилизаторов. Приме­нение индикаторов позволяет обнаружить несоблюдение режиме стерили­зации, обусловленное технической неисправностью стерилизаторов, нару­шением правил и\ загрузки, ошибкой в установке параметров или их сбо­ем, и тем самым исключить возможность использования изделий медицин­ского назначения, простерилизованных с нарушением режима (табл. 2).

Рекомендуется контролировать каждый цикл стерилизации. Для этого от рулона индикаторной ленты отрезают требуемое количество полосок индикатора длиной примерно 3 см. Число полосок, закладываемых в сте­рилизатор, зависит от размеров камеры стерилизатора.

В воздушных стерилизаторах контрольные тесты размещают на рас­стоянии не менее 5 см от стенок сгерилпзационной камеры В каждую точ-

ГЛАВА IV. АСЕПТИКА II АНТИСЕПТИКА

к) помешают не менее одного индикатора. Индикаторы ИС-160 и ПС-180 прикрепляют индикаторным слоем наружу с внешней стороны упаковок со стерилизуемыми изделиями. Па упаковках из полимерных и бумажных ма­териалов и стерплпзационных коробках закрепление осуществляется само­клеящейся лентой для контроля стерилизации, на бирках стерплпзацион­ных коробок - степлером и ш канцелярской скрепкой. Допускается разме­щать индикаторы внутри пакетов для стерилизуемых изделий. Индикаторы ИС-120 и ИС-132 закрепляют аналогичным образом, размещая их как вну­три стерплпзационных коробок или упаковок, так и снаружи.

Тши 2. Контролируемые режимы стерилизации

По окончании цикла стерилизации индикаторы извлекают для сравне­ния с эталоном. Если цвет всех индикаторов соответствует цвету эталона или темнее его. то ото свидетельствует о соблюдении требуемых парамет­ров стерилизации. При этом возможно различие в цвеге использованных индикаторов между собой из-за допустимой неравномерности температу­ры в стерилизаторе. На индикаторах ИС-120 и ИС-132 после обработки в стерилизаторе допускается наличие темных точечных вкраплений, не вли­яющих на общую окраску индикатора.

Если цвет индикатора в одной или нескольких контрольных точках светлее эталона, это указывает на несоблюдение параметров режима стери­лизации. В этом случае вся партия изделий считается непростернлизован-нон и подлежит повторной стерилизации. При повторении неудовлетвори­тельных результатов контроля эксплуатацию стерилизатора прекращают и проверяют его техническую исправность, соблюдение правил загрузки сте­рилизатора и правильность установки параметров. Стерилизатор разреша­ют использовать после устранения причин его неудовлетворительной рабо­ты и получения положительных результатов контроля.

ГЛАВАIVАСЕПТИКАИАНТИСЕПТИКА

Использованные индикаторы могут подклеиваться в журнал учета сте­рилизации (форма 257/у) в выделенные для этою колонки и храниться в ка-чес1ве архивного документа в течение 6 месяцев

Контроль стерилизации паром под давлением в автоклавах можно про­водить тест-индикатором мочевины или бензойной кислоты с фуксином. При давлении 2 атм (132 °С) белый порошок мочевины плавится и превра­щается в аморфную массу того же цвета. При давлении 1,1 атм (120 °С) применяется бензойная кислота с фуксином, при 120 °С бензойная кисло­та окрашивается в красный цвет (фуксин выполняет роль красителя). При стерилизации в сухожаровом шкафу также могут применяться химические вещества с более высокими точками плавления: аскорбиновая кислота 190 °С, янтарная кислота-- 190 °С, тиомочевина - 180 °С. Контроль каче­ства стерилизации окисью этилена проводят с использованием индикатора в виде раствора глнцерола с этиленом и лития бромида

ПРОФИЛАКТИКА ИМПЛАНТАЦИОННОЙ ИНФЕКЦИИ

Имплантация - внедрение, вживление в организм больных чужерод­ных материалов (шовный материал, протезы, металлоконструкции и т.д.) с лечебной или косметической целью. При имплантационном пути контами­нации ран, органов или тканей имеет место 100% контагиозность. Поэто­му профилактика распространения имплаитационной контаминации со­стоит в строжайшем соблюдении стерильности всего, что вживляется в ор­ганизм и остается навсегда или на продолжительный промежуток времени Оставаясь в организме больного, где существуют благоприятные условия для микроорганизмов, они долго не погибают, нередко размножаются, вы­зывая нагноение, при этом инородное тело в последующем длительно под­держивает воспалительный процесс или происходит инкапсуляция микро­бов и возникает очаг дремлющей инфекции

Возможные источники имплаитационной контаминации:

• шовный материал;

• дренажи (плевральной, брюшной полостей);

• катетеры;

• протезы (клапаны сердца, протезы сосудов, суставов);

• сшивающие скобки, скрепки, вингы, шурупы, пластинки и стержни для металлоостеосинтеза;

• кавофилыры, спирали, стенты для мочеточников;

• трансплантируемые органы, гкани, гомофасции

ГЛАВА 1V: АСЕПТИКА II АНТИСЕПТИКА

Самым падежным способом стерилизации всех имнлантагов, за ис­ключением органов м живых тканей, является стерилизация у-лучами.

Наиболее часто имнлантациоиным и возможным источником имплан-тлцпониоп инфекции является шовный материал.

За 2000 лет до н.э. в китайском трактате о медицине был описан кишеч­ный шов с применением нитей растительною происхождения, есть описа­ние шовных материалов и в египетских папирусах. Однако планомерное использование двух шовных материалов - шелка и кетгута - в хирургии на­чато с XIX в. С 50-х годов все больше работ посвящается проблеме шов­ных материалов в хирургии, так как выяснилось, что шовный материал яв­ляется инородным телом и вероятным источником имнлантациониоп ин­фекции

Известно, что от качества химического состава, структуры шовного материала зависит реакция тканей на его имплантацию. В современной хи-рургпм выбор шовного материала определяется прежде всего тем, какие требования к нему предъявляются.

Требования к идеальным шовным материалам* Они следующие:

• биосовместпмость - включает в себя отсутствие токсического, аллер­генного, тератсненного действия шовной нити на ткани организма, в идеале должна отсутствовать всякая реакция тканей на шовный ма­териал;

• биодеградация - ото способность материала распадаться и выводить­ся из организма; шовный материал должен удерживать ткани до об­разования рубца, темп биодеградацип не должен превышать скоро­сти образования рубца,

• агравматичпость-это поверхностные свойства нити; все крученые и плетеные нити обладают неровной, шероховатой поверхностью; при прохождении нити через ткань возникает распиливающий эффект, который приводит к травме ткани; мононити лишены тгого свойства, большинство современных нитей выпускают с полимерным покры­тием, которое снижает пилящий эффект, улучшает скольжение нити, однако эти покрытия снижают надежность узла;

• способ соединения нити с иглой -лучшими считаются атравматиче-скне иглы, когда нить впаяна в иглу и является как бы ее продолже­нием;

• манппуляцпонные свойства нити - к ним относят эластичность и гиб­кость нити,

• достаточная прочность нити, и при этом, чем тоньше нить, тем мень­ше инородного материала остается в тканях.

ГЛАВА IV. ACEI ПИКА И АНТИСЕПТИКА

В разных гканях образование рубца идет с различной скоростью. Ино­гда до 10-20-го дня после операции сопоставление тканей а основном осу­ществляется за смет нити.

Классификация шовных материалов. Существует несколько призна­ков, по которым классифицируют шовные материалы.

1. По способности к биодеструкции выделяют:

• рассасывающиеся: кеггут, коллаген, материалы па основе целлю­лозы (окцелон, кацелон), материалы на основе полпглюкпнов (»о-лпеорб, викрил, дексоп, максой), полидиаксонон, полиуретан;

• нерассасывающпеся: полиэфиры (шелк, капрон, лавсан, суржндак, мерсилен, этпбонд), нолполефнны (суржпнро, пролей, полипропи­лен, металлические скобки).

2. По структуре нити:

• монофиламентная (мононити) - в сечении представляет единую
структуру с абсолютно гладкой поверхностью;

• миогофиламентная - в сечении состоит из множества нитей.
Промышленностью выпускаются:

• крученая нить - изготавливается путем скручивания нескольких фи-ллмент но оси;

• плетеная нить - получается путем плетения многих филамент но ти­пу каната;

• комплексная нить-это плетеная нить, пропитанная или покрытая по­лимерным материалом.

В настоящее время интенсивно разрабатываются шовные материалы с антимикробным покрытием. Однако включение антибиотика или антисеп­тика в шовный материал изменяет основные его свойства, ослабляет проч­ность узла. Самый широко применяемый шовный материал кеггут и шелк. Кетгутовая нить вызывает наиболее выраженную реакцию тканей. Кетгут теряет 50° о своей прочности в течение 2-10 дней после операции. Импрегнация кетгутовой нити солями хрома или серебра (хромированный, серебряный кетгут) приводит к удлинению сроков рассасывания и сниже­нию реакции тканей. Шелк обладает удобными для хирурга манпнуляци-ониымп свойствами (мягкий, гибкий), однако он имеет ряд отрицательных качеств:

• реакция тканей на шелк сравнима с реакцией на кетгут и значитель­но превосходит реакцию на синтетические шовные материалы;

• шелк обладает выраженной сорбцпонпой способностью, может слу­жить резервуаром и проводником микробов;

ГЛАВАIV. АСЕПТИКАИАНТИСЕПТИКА

к относится к нерассасывающимся шовным материалам, что де-невозможным его применение в кардиохирургии (например, при пришивании клапанов сердца и т.д.). В последние годы предприняты попытки улучшить свойства шелка. Так, фирма «Этикой» выпускает шелк, пропитанный воском, что резко сни­жает его фитильные свойства, но при этом снижается надежность узла.

К многофнламентным шовным материалам с достаточно быстрым сро­ком рассасывания относятся такие нити, как викрил фирмы «Этикон», дек-сон фирмы «Дейвис и Гек», дар-вин фирмы «Эргон сунрамед». Эти нити гораздо прочнее кетгута, вызывают незначительную воспалительную реак­цию тканей, обладают строго определенными сроками потери прочности и рассасывания (теряюг 80% прочности в течение 21 дня, рассасываются че­рез 2-3 месяца).

В последнее время разработаны новые рассасывающиеся шовные ма­териалы - полидиаксонон (PDS) фирмы «Этикон» и максон фирмы «Дей­вис и Гек». Это монофиламентные шовные материалы, характеризующие­ся более длительными сроками потери прочности и рассасывающиеся в те­чение 6-9 месяцев. Реакция воспаления тканей вокруг этих нитей мини­мальная. В 1991 г. появился шовный материал нового поколения - поли-сорб фирмы USSC. Это плетеный шовный материал, который по своим фи­зическим качествам не уступает шелку, в 1,5 раза прочнее викрил а, до 3 не­дель сохраняет достаточную прочность в тканях, обладает повышенной на­дежностью узла. Полисорб - наиболее перспективный рассасывающийся шовный материал, производимый в настоящее время. Синтетические рас­сасывающиеся шовные материалы отвечают всем требованиям и считают-ся «идеальными».

Нерассасывающиеся шовные материалы не удовлетворяют основному требованию-биодеградации. Они постоянно находятся в тканях и в любой момент могут вызвать воспалительную реакцию. В то же время их широко применяют в хирургии. Это связано с рядом причин: они дешевы, удобны в производстве; обладают большей прочностью и лучшими манинуляциои-ными свойствами по сравнению с рассасывающимися материалами. Лен и хлопок как шовные материалы сейчас используются крайне редко

Капроновые нити обладают высокой прочностью, вызывают выражен­ную реакцию со стороны тканей, выпускаются в виде крученых, плетеных и мононитей. Считается, что капроновые нити хорошо применять для на­ложения швов на кожу, подкожную клетчатку, мышцы, трахею, бронхи. На­иболее выраженная реакция тканей отмечается при применении крученого капрона. Большинство фирм выпускают капрон плетеный или в виде моно-

ГЛАВАIV. АСЕПТИКАИАНТИСЕПТИКА

нити (USSC, «Эгнкон», «Матуда», «Эргон супрамед», «Дейвис и Гею> и др.). При этом реактогенность нити значительно снижается, уменьшаются сорбционные свойства. Лавсановые (полиэфирные) нити более инертны, не вызывают тканевой реакции. Нити на основе полиэфиров (суржидак, этибонд, мерсилен и др.) применяются для наложения швов на апоневроз, мышцы, нервы. Шовные нити на основе полиолефина выпускаются только в виде мононнти. К ним относятся суржипро (фирмы USSC), пролей (фир­мы «Этикой»), полипропилен (фирмы «Шарпойнг»). Полипропилен имеет большую надежность узла, обладает высокой инертностью, прочностью, эластичностью. Считается, что современная нить-эластик производства фирмы «Матуда» является уникальной. Особенность ее состоит в том, что она высокоэластична, может удлиняться в 3-4 раза, создана специально для мягкого стягивания тканей вокруг катетера, введенного впутриартерп-ально пли внутрисердечно. За счет эластичности она сжимает отверстие в тканях, остающихся после удаления катетера.

Стерилизация шовного материала. Основным методом является у-лучевая стерилизация шовного материала в заводских условиях. В хирур­гических стационарах стерилизуют только шелк, капрон и лавсан. Нити стирают в теплой воде с мылом, просушивают в стерильной простыне, на­резают на лигатуры, наматывают на предметные стекла или катушки. Сте­рилизация проводится в 4,8°о растворе первомура 15 мин, должно быть полное погружение в антисептик в стерильных емкостях. Затем шовный материал дважды промывают стерильным 0,9"о физиологическим раство­ром с интервалом 15 мин, помещают в стерильные стеклянные банки с притертыми пробками и заливают 96% раствором спирта на 24 ч. Через 24 ч спирт меняют и проводят бактериологический кон (роль стерильности. При отрицагельных результатах посева шовным материалом можно рабо­тать. Хранится шовный материал в 96°о растворе спирта, спирт меняют каждые 7 дней.