Клинический пример. Больной в возрасте 56 лет жалуется на потерю массы тела (14.5 кг за 8 мес), кашицеобразный стул

Больной в возрасте 56 лет жалуется на потерю массы тела (14.5 кг за 8 мес), кашицеобразный стул. На момент осмотра болей в животе нет, но из анамнеза известно, что два месяца назад больной отмечал боли в животе, иррадиирующие в спину. Такие боли продолжительностью примерно семь дней последние пять лет бывали у него регулярно два раза в год. Стул обычно кашицеобразный, иног­да жирный. У пациента не наблюдались в период болей кишечное кровотечение, лихорадка и озноб. У больного хороший аппетит, диеты не придерживается. Из­вестно, что несколько лет назад у него было диагностировано нарушение толе­рантности к глюкозе. Аллергологический анамнез спокойный. Постоянно лекар­ства не принимает. Женат, работает в собственной фирме, выкуривает по одной пачке сигарет в день в течение последних 20 лет. Обычно он выпивает стакан вина ежедневно за обедом и шесть банок пива в выходные дни. Наследственный анам­нез: у отца было заболевание сердца.

Потеря массы тела может быть симптомом различных заболеваний. Масса тела зависит от соотношения между потреблением и выделением. Количество выделяе­мой и потребляемой энергии зависит от метаболизма, физической активности, а также от потери организмом воды и других веществ (с потом, при рвоте, диарее, мальабсорбции, мочеиспускании, дыхании). Против рака кишечника свидетельству­ет отсутствие кровотечения и хороший аппетит. Причиной потери массы тела мо­жет быть выделение большого количества кашицеобразного кала. Серьезное бес­покойство должно вызывать повышение базального уровня метаболизма (встреча­ется редко) и наличие диареи и мальабсорбции, что является частой причиной по­тери массы тела. Такой характер стула, как правило, встречается при содержании в нем непереваренного жира. Мальдигестия и мальабсорбция могут возникать при заболеваниях слизистой оболочки кишечника, либо при панкреатите.

Больной несколько гипотрофичен, отмечается уменьшение жира и объема мышц в височных областях, что является характерным признаком снижения мас­сы тела. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Обследование серд­ца и легких изменений не выявило. При пальпации живот мягкий, не вздут. Пе­чень слегка увеличена, край гладкий, что исключает опухоль и цирроз. Селезен­ка не пальпируется. Ректальное обследование без патологии. Тест на скрытую кровь отрицательный.

К сожалению, объективное обследование мало помогло в определении причи­ны похудания больного. Оно подтвердило значительное снижение массы тела и выявило незначительное увеличение печени, которое может быть обусловлено ин­фильтрацией ее опухолевой или жировой тканью, а также многими другими при­чинами. Так называемая жировая дистрофия печени обычно наблюдается при диа­бете и хроническом алкоголизме. Поэтому можно предположить, что больной зло­употребляет спиртными напитками.

Данные лабораторных исследований. Электролиты в норме, несколько по­вышен уровень глюкозы; изменено содержание трансаминаз: АсАТ — 80 МЕ/л, АлАТ — 200 МЕ/л (в норме до 400); билирубин в норме; содержание амилазы и липазы повышено; уровень альбумина снижен — 30 г/л; Hb — 130 г/л; увеличен объем эритроцитов; тромбоциты 135000/мл.

Предположение о том, что больной злоупотребляет алкогольными напитками, оказалось верным. Коэффициент АсАТ : АлАТ больше 2 говорит об алкогольном изменении печени (алкогольный гепатит, цирроз) и о наличии у больного макро­цитарной анемии. Увеличение диаметра эритроцитов может быть при дефиците витамина Biz и фолиевой кислоты, при алкогольной интоксикации.

При проведении в течение 72 ч теста на содержание жира в кале обнаруже­но, что в 1 сутки при потреблении 100 г жира больной выделяет 600 г каловых масс, содержащих 15 г жира (в норме выделение жира менее 7 %, т. е. 7 г на 100 г жира, потребляемого с пищей). Однако неясно, связано ли это с мальдигестией (недостаточностью поджелудочной железы) или с мальабсорбцией (заболева­нием тонкой кишки). На рентгенограмме брюшной полости кальцификаты в под­желудочной железе не определяются. При проведении УЗИ печени выявлено, что эхогенность диффузно изменена, это может свидетельствовать о развитии жировой дистрофии. Поджелудочная железа не видна из-за кишечных газов. Больному провели эндоскопическую ретроградную холецистопанкреатографию для подтверждения диагноза хронического панкреатита, но признаков наличия рака и камней не выявили. Характер изменения протоков подтверждает разви­тие хронического панкреатита (чередование расширений и сужений протоков — симптом "бус"),

При повторном посещении врача больной был ознакомлен с результатами ана­лизов и сделанным на их основании заключением. Вновь тщательно проанализи­рован анамнез, с подробным выяснением наличия заболеваний поджелудочной же­лезы у родственников, а также проведенных хирургических операций, травм живо­та. Больной отрицал существование подобных фактов, и был расспрошен о частоте употребления им алкогольных напитков. Выяснилось, что пациент, помимо вина и пива, ежедневно употреблял около 200 мл виски. Ему было настоятельно рекомен­довано пройти курс анонимного лечения хронического алкоголизма, с чем больной в конце концов согласился.

Назначены препараты ферментов поджелудочной железы (липаза, протеазы, амилаза). Через 3 нед лечения диарея исчезла, и стала увеличиваться масса тела.

Заключение

Задача этой главы состояла в детальном освещении особенностей анатомии и физиологии поджелудочной железы в норме и при патологии. Была рассмотрена физиология поджелудочной железы с целью разъяснения механизмов возникно­вения клинической симптоматики и оправданности использования тех или иных лабораторных тестов. Все это создает основу правильного подхода к диагностике и лечению заболеваний поджелудочной железы.