Клинический пример

Женщина в возрасте 47 лет жалуется на кожный зуд в течение последних 2 нед. Других жалоб нет, у нее нормальный аппетит, уменьшения массы тела не отмечается. Больная отрицает наличие эпизодических болей в животе, тошноты и рвоты. В возрасте 14 лет она перенесла аппендэктомию. За 2 мес до появления данных жалоб приняла курс триметоприма-сульфаметоксазола по поводу инфек­ции мочевыводящего тракта. В семейном анамнезе отсутствуют указания на бо­лезни печени. Пациентка не болела гепатитом, ей не вводились внутривенно ле­карства, не проводили гемотрансфузии, не делались акупунктура и татуировки. Но больная длительное время была донором и последний раз сдавала кровь при­мерно 6 мес назад.

Теперь подробнее рассмотрим жалобы больной. Генерализованный зуд — это симптом, который может встречаться при различных заболеваниях, включая са­харный диабет, холестатические болезни печени, заболевания щитовидной желе­зы, уремию, истинную полицитемию, лимфому Ходжкина. Зуд при холестазе очень раздражает больных. Его природа до конца неизвестна, и он плохо поддается сим­птоматической терапии. Принимая во внимание то, что зуд при холестазе втори­чен, необходимо искать причину данного явления. Отсутствие болей в животе, тош­ноты, рвоты делает диагноз холедохолитиаза маловероятным, а отсутствие сниже­ния массы тела, анорексии уменьшает возможность того, что причиной холестаза является обструкция желчных путей в результате экстрапеченочного неопласти­ческого процесса. В анамнезе нет указаний на хирургические манипуляции на би­лиарной системе, которые могли бы способствовать билиарным стриктурам. Холе­стаз, индуцированный на фоне приема триметоприм-сульфаметаксозола — хоро­шо известное явление, но в данном случае нет временной связи между приемом препарата и появлением симптомов заболевания. Отсутствие наследственной пред­расположенности к заболеваниям печени является важной деталью для пациен­тов, имеющих клинико-лабораторные симптомы поражения печени. То, что боль­ная не контактировала с больными гепатитом и являлась донором, делает диагноз хронического гепатита маловероятным.

При объективном обследовании выявляются небольшая иктеричность склер, расчесы на ногах, руках, спине и груди. Лимфатические узлы не увеличены. Аус­культативная картина легких без патологических изменений. Тоны сердца не из­менены, шумов нет. При пальпации живота печень выступает из-под края правой реберной дуги на 8 см, край мягкий. Пальпируется нижний полюс селезенки в левой латеральной позиции. Живот мягкий, безболезненный. При ректальном исследовании патологии не выявлено. Реакция Грегерсена слегка положитель­на. Периферические отеки отсутствуют.

Объективное исследование позволяет выявить некоторые стигматы, характер­ные для хронической патологии печени (ангиомы типа "паучков", пальмарная эри­тема, увеличение паращитовидных желез, контрактура Дюпюитрена, у мужчин — тестикулярная атрофия, гинекомастия), гепатоспленомегалию, увеличение объе­ма желчного пузыря, напряженность живота. Степень гепатомегалии может силь­но варьировать при любых формах гепатобилиарной патологии, а увеличение печени более чем на 15 см часто ассоциируется с сердечной недостаточностью или с возможными неопластическими инфильтративными процессами (амилоидоз, ми­елопролиферативные заболевания, стеатоз печени, болезни накопления с наруше­нием обмена гликогена или липидов). Спленомегалия у больного с поражением печени может быть обусловлена проявлениями портальной гипертензии. Желтуха с характерной желтой пигментацией кожи, слизистых оболочек и склер обычно развивается при повышении уровня билирубина более 30 мг/л. Для выявления желтухи больного лучше осматривать при дневном свете.

Данные лабораторного обследования больной: общий белок —85 г/л;аль­бумин — 37 г/л;АсАТ — 212 МЕ/л;АлАТ —184 МЕ/л; ЛДГ— 199 МЕ/л;щелоч­ная фосфатаза — 833 МЕ/л;общий билирубин — 38 мг/л;холестерин — 2.6 г/л; лейкоциты крови — 3.2•103 мм3; гемоглобин — 121 г/л; гематокрит — 35.2 %; тром­боциты — 128•103 мм3; протромбиновое время — 12.8 с.

Диспропорциональное увеличение щелочной фосфатазы по сравнению с уве­личением уровня трансаминаз свидетельствует о холестатическом поражении пе­чени. Повышение содержания холестерина и незначительное увеличение протром­бинового времени может возникать вторично при холестаз-индуцированием нару­шении выделения холестерина в желчь и нарушении всасывания жирорастворимо­го витамина К. Небольшая панцитопения может быть отражением гиперспленизма.

Абдоминальная ультрасонография не выявила изменений размеров печени и внутри- или внепеченочной дилатации желчных путей. Общий желчный проток в диаметре 0.5 см, в желчном пузыре определяются конкременты. Обнаружена небольшая спленомегалия. Поджелудочная железа и почки в норме.

В случае подозрения на внепеченочную обструкцию желчных путей УЗИ дол­жно быть первостепенным диагностическим тестом для большинства больных с признаками холестатической желтухи. Отсутствие расширения желчных путей уменьшает вероятность обструкции, но часто перемежающаяся или частичная об­струкция общего желчного протока конкрементами не дает яркой картины дилата­ции протоков. Даже высокая степень обструкции часто не приводит к дилатации протоков, особенно при острой форме обструкции.

Ночью больная проснулась в 2 ч от сильной боли в правом подреберье и тош­ноты. Боль была настолько сильной, что больная приняла вынужденную позу. Данные объективного обследования: у больной незначительно повышена темпе­ратура (37.8°С), живот сильно напряжен в правом подреберье, положительный симптом Мерфи. Данные лабораторного обследования: АсАТ — 350 МЕ/л, АлАТ — 265 МЕ/л, щелочная фосфатаза — 1033 МЕ/л, билирубин — 54 г/л, лей­коциты — 12.5•103 мм3, Hb — 128 г/л, гематокрит — 37.1 %. В связи с подозрени­ем на холестаз выполнено УЗИ, при котором определен диаметр общего желч­ного протока (1.5 см). Дистальный проток и головка поджелудочной железы не визуализированы из-за скопления в кишечнике газов.

Больные с желчной коликой склонны принимать вынужденную позу. Поло­жительный симптом Мерфи, ограничение дыхательных движений при глубокой пальпации правого верхнего квадранта живота дают основание подозревать у боль­ной острый холецистит. При острой билиарной обструкции уровень трансаминаз может достигать высоких значений, характерных для острого гепатоцеллюлярно­го повреждения. Даже при отсутствии газов в кишечнике ультрасонография по­зволяет выявить камни в общем желчном протоке только в одной трети случаев.

Больной назначена антибиотикотерапия препаратами широкого спектра для коррекции предполагаемого восходящего холангита, после чего была выполнена экстренная ретроградная холецистопанкреатография, в результате которой были выявлены в общем желчном протоке два камня размерами 0.8 и 1 см и расширение протока до 1.8 см. Была проведена сфинктеротомия с извлечением из протока кам­ней, и в этот же день выполнена лапароскопическая холецистэктомия. В процессе операции обнаружено, что печень небольших размеров, темно-зеленоватого цвета, с многочисленными узелками. Была выполнена биопсия печени, которая выявила инфильтрацию портальных трактов лимфоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами, гистиоцитами, поражение желчных капилляров и диффузно рассе­янными гранулемами. Выявлен выраженный фиброз портальных трактов, свой­ственный цирротическим изменениям.

Таким образом, у больной с острой билиарной обструкцией на фоне холедо­холитиаза диагностирована хроническая патология печени, в частности первич­ный билиарный цирроз. Лабораторное подтверждение этого диагноза заверши­лось определением титра антимитохондриальных антител, который составил 1 :240.

Заключение

Таким образом, при обследовании пациентов с желтухой и отклонениями биохимических показателей функции печени нельзя придерживаться жесткого ал­горитма. Необходимо глубокое понимание физиологии и патофизиологии печени и желчеотделения, а также характера изменений сывороточных маркеров при раз­личной патологии печени.