Задача № 3 3 страница

Первый момент: установка пальцев:

слегка согнутые пальцы правой руки устанавливают справа от средней ли­нии живота так, чтобы линия концов пальцев была расположена по указан­ной биссектриссе и ладонная поверх­ность пальцев направлена вниз.

Второй момент: сдвигание кожи: поверхностным движением кожу сдви­гают в направлении вверх и влево так, чтобы кожная складка образо­валась перед ногтевой поверхностью пальцев.

Третий момент: погружение пальцев руки в брюшную полость: на выдохе постепенно пог­ружают пальцы в брюшную полость в направлении к задней стенке её.

Четвертый момент: скользящее движение руки.-

не отнимая руки от задней стенки живота, производят скользя­щие движения в направлении сверху слева вниз направо.

Методы определения свободной жидкости в брюшной полости.

Первый способ: при больших асцитах жидкость в брюшной полости определяется методом флюктуации. При этом способе определения левую руку кладут плашмя на боковую поверхность брюшной стенки, а пальцами правей руки наносят перкуторные удары по брюшной стенке с противоположной стороны. Эти удары воспринимаются левой рукой в виде симптома волны.

Второй способ: при положении больного на спине производят тихую перкуссию от пуп­ка по направлению к боковым отде­лам живота. Свободная жидкость скапливается во фланках. В резуль­тате при перкуссии в области пупка. получается тимпанический перкутор­ный звук, а над фланками - тупой. Если больного повернуть на бок, то свободная жидкость переместится в соответствующую сторону, а над фланком, который оказывается на­верху, тупой звук сменяется тимпаническим.

Третий способ: больному предлагают сесть или

встать. В этих положениях жидкость смещается в "малый таз. Перкуссию производят сверху вниз по средней линии. При наличии жидкости внизу живота получается тупой звук. Вы­сота горизонтального уровня зави­сит от количества жидкости в бргош-• ной полости и от наклонов больного в ту или иную сторону. Таким методом можно следить за динамикой накопления или уменьшения жидкости в хода лечения.

Оценка полученных данных

Осмотр живота.

I. У здоровых_лиц

В норме живот слегка выпячен, правая и левая его половины симметричны, пупок нз выпячен и не втянут, реберные дуги слегка намечены. Форма жи­вота зависит от конституции: у нормостеников от­мечается небольшое выпячивание живота, у гиперстеников оно выражено больше, у астеников имеется легкое втяжение живота.

II. При заболевании органов пищеварения

В патологических условиях наблюдается:

1. Общее увеличение живота, увеличение от­дельных отделов живота.

2. Общее западение живота, западение отдель­ных участков живота.

3. Появление грыж в разных местах живота: грыжи белой линии, пупочные, паховые грыжи.

4. Появление патологических пульсаций.

5. Ассиметричное положение пупка, уплотнения в пупке, изменения оттенка кожи пупка.

6. На коже живота наблюдаются рубцы, высыпа­ния, развитие венозных коллатералей, рас­ширение подкожных вен в средней части жи­вота, кожные покровы становятся напряжен­ными, блестящими.

7. Ограничение дыхательных экскурсий живота.

Поверхностная пальпация

I. У здоровых лиц.

В норме брюшная стенка легко доступна паль­пации, мягкая, податливая, ненапряженная. Отмеча­ется незначительное и одинаковое на симметричных участках напряжение мышц брюшного пресса. У спортсменов мышцы живота в достаточной степени твёрдые. Многорожавшие женщины, вследствие сниже­ния тургора брюшных мышц, имеют дряблый живот.

II. При заболевании органов пищеварения

В патологических условиях наблюдается два вида повышения напряжения брюшной стенки:

а) резистентность брюшной стенки;

б) мышечное напряжение, мышечная защита.

1. Резистентность - сопротивление брюшной стенки ощупывающим пальцам, ощущается в местах, соответствующих патологическому процессу в глубо­колежащем органе.

2. Мышечное напряжение, мышечная защита -повышение напряжения брюшной стенки, наблюдается там, где имеется воспалительный процесс в брюшной полости, в котором принимает участие брюшина. При мышечной защите напряжение брюшной стенки больше, чем при резистентности (доскообразный живот), при мышечной защите поверхностная пальпация сопровож­дается резкой болезненностью, чего нет при резис­тентности.

3. Пальпаторная болезненность брюшной стенки при поверхностной пальпации живота наблюдается при воспалении брюшины. При остром воспалении она

резче, чем при хроническом.

Лабораторные и инструментальные методы исследования желудка и двенадцатиперстной кишки.

Желудочное зондирование.

В настоящее время используется методика фракционного (многомоментного) исследования (зондирования) секреции желудка тонким зондом. Будучи введен в желудок тонкий зонд (внешний диаметр 4-5 мм, внутренний 2-3 мм), имеющий на слепом конце 2 отверстия, не вызывает рвотного рефлекса и остается в нем на 1,5-2 часа и более, что дает возможность длительно отсасывать содержимое желудка и оценивать во времени его секреторную функцию. Исследование желудочной секреции натощак проводится в течении 1 часа: извлекают шприцем четыре 15 минутные порции – это так называемая базальная секреция, которая колеблется от 30 до150 мл, в среднем 50 мл. Через 60 минут после начала исследования (или сразу после получения базальной секреции) больному вводят стимулятор секреции: парентерально - пентагастрин или гистамин, или инсулин. Наиболее эффективен гистамин (из расчета 0,01 мг/кг); его использование противопоказано при органических заболеваниях сердечно-сосудистой системы, аллергических заболеваниях, высоком АД, феохромоцитоме, недавнем (2-3 недели) желудочном кровотечении. После введения гистамина (пентагастрина) желудочный сок собирают в течение 1 часа порциями с 15- минутным интервалом. При наличии противопоказаний к введению гистамина используют пероральные стимуляторы (мясной бульон; 5 % р-р алкоголя, раствор кофеина из расчета 0,2 г на 300 мл воды; 7% отвар сухой капусты).

По объему желудочного содержимого через 25 минут после пробного завтрака можно судить о быстроте эвакуации из желудка. Суммируя объем 4-х последних порций узнают часовое напряжение секреции (при прерывистой аспирации оно составляет в среднем 60 мл при непрерывном в 1,5-2 раза больше). При осмотре полученных порций желудочного содержимого отмечают цвет, консистенцию, примеси желчи, крови, пищи. При наличии большого количества крови, зондирование прекращают. Затем проводят химическое исследование: определяют свободный HCl, общую кислотность, связанную HCl, молочную кислоту, пепсин. Кислотность желудочного сока определяют титрованием его 0,1 N р-ром NAOH в присутствии индикаторов. Выражают кислотность количеством миллилитров NAOH, необходимым для нейтрализации 100 мл сока или количеством HCl в мг или мэкв.

Нормальные показатели кислотности:

Натощак: свободная HCl -10-20 т.е.: после пробного завтрака – свободная HCl 20-40 т.е., общая кислотность (сумма всех содержащихся в желудке кислых продуктов свободной и связанной HCl, органических кислот и фосфорных солей) 40-60 т.е. Все показатели < 20 т.е. указывают на гипоацидность, > 100 - гиперацидность. Диагностически важно выявление полного отсутствия HCl. Для этого проводится исследование желудочной секреции после повторной инъекции гистамина (0,01мг/кг) или сразу максимальной дозы гистамина (0,04мг/кг), перед которой необходимо предварительно вводить антигистаминные средства, которые снимают побочные реакции от инъекции гистамина, не влияя на истинные показатели желудочной секреции. Отсутствие в желудочном соке свободной HCl после введения максимальной дозы гистамина получило название гистаминорефрактерной ахлогидрии, свидетельствующей об атрофическом процессе слизистой желудка (рассматривается как предраковое состояние). Для более полного представления о кислотообразующей функции желудка необходимо рассчитывать дебит-час HCl, т.е. показатель продукции HCl/час. Для этого необходим показатель концентрации HCl в желудочном соке умножить на часовой объем секреции и разделить на число, по отношению к которому дана концентрация кислоты: если концентрация кислоты выражена в мг%, это на 100, а если в мэкв/л, это на 1000. Так, например, кислотность 60 т.е., мы можем выразить: 3,65*60 мг% или 60 мэкв/л или 60 ммоль/л.

Некоторое диагностическое значение имеет определение в желудочном соке молочной кислоты; источником которой может быть либо жизнедеятельность палочки молочно-кислого брожения вегетируемой в желудке лишь при отсутствии HCl, либо злокачественная опухоль, в клетках которой гликолиз протекает по анаэробному типу с образованием молочной кислоты. Наличие молочной кислоты требует тщательного обследования больного для исключения опухолевого процесса. Для определения пепсинобразующей функции желудка (не применяя зондирования) прибегают к определению пепсиногена (уропепсиногена) в моче. Присутствие пепсиногена в моче (пепсин не полностью выделяется в желудок, лишь небольшая его часть -1%- проникает в кровь и выделяется с мочой) свидетельствует о выработке его в желудке.

Внутрижелудочная pH-метрия играет существенную роль в диагностике заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

В желудке принято выделять 2 зоны, которые различаются по своей секреторной функции:

- кислотообразующая, которая включает в себя дно и тело желудка, в котором под воздействием гастрина происходит выработка HCl.

- нейтрализирующая (в состав которой входят пилорический и антральный отделы), где происходит секреция ионов гидрокарбоната HCO₃^-. Этот процесс обусловлен обменом ионов

Cl^- на ионы HCO₃^- и процессом пассивной диффузии гидрокарбонат - ионов из крови. HCO₃^- ионы поддерживают нейтральную среду у апикальной мембраны клеток. В просвете пилорического канала и проксимальной части 12-перстной кишки в норме может наблюдаться слабокислая среда. Помимо уже представленного аспирационного метода исследования желудочного сока используется внутрижелудочная pH-метрия.

С использованием различных зондов или капсул.

Существуют следующие разновидности внутрижелудочной pH- метрии:

Ø Кратковременная внутрижелудочная pH- метрия

Ø Продолжительная (24 часовая) внутрижелудочная pH- метрия

Ø pH- метрия с использованием радиокапсул

Ø Эндоскопическая pH- метрия

Основным показанием к применению кратковременной pH-метрии является оценка состояния кислотообразующей функции желудка и защелачивающей (нейтрализующей) функции желудка и 12-ти перстной кишки при следующих заболеваниях:

Ø Синдроме воспаления слизистой желудка

Ø Синдроме язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки

Ø Постгастрорезекционном синдроме

Ø Хроническом панкреатите

После введения зонда в желудок в течение е 45 минут регистрирую базальную секрецию, затем проводят стимуляцию базальной секреции и pH записывают в течение следующих 45 минут. В качестве стимуляторов используют: гистамин и пентагастрин. При проведении субмаксимальной стимуляции н/к вводят 0,1% р-р гистамина из расчета 0,01 мг веса больного. Учитывая меньшее число побочных эффектов при исследовании желудочной секреции наиболее предпочтительным является применение пентагастрина. Критерии оценки показателей базальной и стимулированной кислотности в ед. pH даны в таблице.

Оценка кислотообразующей функции желудка в единицах pH[1].

Данные pH приведены для тела желудка

Высокий pH желудка, который не снижается < 3 ед. после проведения максимальной стимуляции о наличии у больного атрофического гастрита. Высокие значения pH в антральном отделе желудка (нейтральная или слабокислая среда) могут быть связаны с возникновением дуоденогастральных рефлюксов. Об этом может свидетельствовать волнообразное повышение pH с последующем возвращением к исходному уровню (Охлобыстин А. В. 1996).

Важно оценить состояния pH тела желудка (кислотообразующая зона). Значительная разница между pH тела желудка и антрального отдела свидетельствует о сохранности функции пилорических желез. Низкий pH нейтрализующей зоны – свидетель того, что продукция бикарбонат - ионов неадекватна образованию ионов H⁺.

Проведение щелочного тестав базальных и стимулированных условиях.

Через канал pH-зонда вводят 0,5 г питьевой соды в 30 мл кипяченой воды. Тест проводят через 20 минут после стабилизации pH в базальных условиях и через 45 минут после введения стимуляторов. Этот тест позволяет судить об активности водородных ионов в просвете желудка и о продукции соляной кислоты. Показателем этого теста является щелочное время – интервал между повышением pH после введения раствора соды до возвращения его к исходному уровню. В норме это время в теле желудка колеблется от 15 до 30 минут. Снижение щелочного времени менее 15 минут – свидетель повышение дебита HCl (пря ЯБ 12-ти перстной кишки щелочное время обычно ≈ 7-10 минут), повышение более 30 минут свидетельствует о подавлении кислотообразования.

Провокационная (суточная pH-метрия)стала классическим химическим методом, обогнав в этом кратковременную pH-метрию. Радиотелеметрический метод pH-метрии с помощью радиоприемного устройства регистрирует сигналы миниатюрного передатчика радиокапсулы (эндораднозонда), находящегося в пищеварительном тракте и реагирующего на определенные физиологические, физические и химические явления.

Основным показанием к проведению 24 часовой pH-метрии является диагностика рефлюкс-эзофагита. Под гастроэзофагеальными рефлюксами принято подразумевать эпизоды, при которых pH в пищеводе остается ниже 4 ед. Забросы желудочного содержимого могут возникать и в норме (физиологические рефлюксы). (см. раздел “Синдромы при поражении пищевода”).

Диагностика НР-инфекции[2]

Обязательные тесты - цитологический и уреазный.

Для цитологического исследования используются мазки-отпечатки (1-2 и более), полученные при эндоскопии из биоптатов СО антрального отдела желудка. Биоптат берется прицельно из участков с наибо­лее выраженными визуальными отклонениями от нормы (гиперемия, отек), но'не из дна язв и эрозий. Высушенные мазки окрашиваются по Папенгейму или после фиксации метанолом - азур эозиновой сме­сью, или готовым красителем Романовского-Гимзы. Применяемые паноптические методы окраски позволяют выявить морфологиче­ские особенности строения ядер и цитоплазмы клеток СО, наличие Нр, ориентировочно оценить количество микроорганизмов. Как пра­вило, Нр располагаются в слизи, имеют спиралевидную, изогнутую форму, могут быть 8-образными, иметь вид "крыльев летящей чай­ки". При изучении в цитологических препаратах можно выделить 3 степени обсемененности СО: слабая (+) - до 20 микробных тел в по­ле зрения при X 630, средняя (++) - до 40 микробных тел в поле зре­ния, высокая степень (+++) - более 40 микробных тел в поле зрения. При обнаружении в мазках отпечатках Нр - одновременно выявляет­ся также и клеточная инфильтрация, характеризующаяся наличием лимфоцитов, плазматических клеток, нейтрофилов и эозинофилов.

По преобладанию тех или иных клеточных элементов можно кос­венно судить об активности и выраженности воспаления, кроме того, цитологическое исследование позволяет выявить в клетках СО наличие пролиферативных процессов и степень их выраженности, мета­плазии (кишечной в желудке и желудочной в дуоденуме), дисплазии и ее степени, злокачественного новообразования. Однако цитологи­ческий метод не дает информации о структуре исследуемой СО. По скорости выявления персистирующей Нр в СО цитологическо­му не уступает экспресс-метод, основанный на уреазной активности Нр, получивший название кампи-теста. Тест состоит из геля-носите­ля, содержащего 20 гл мочевины, бактериологического агента (0,02% азид натрия) и фенол-рота (0,05%) в качестве индикатора рН. Инди­катор меняет цвет от желтого к малиновому, когда под действием уреазы происходит гидролиз мочевины с образованием аммиака, сдвига­ющего рН среды в щелочную сторону. Готовая стерильная среда раз­ливается по 0,2 мл в плошки из синтетического материала. Биоптат СО, полученный при эндоскопии, помещают в плошку. Малиновое окрашивание теста, наступившее вслед за этим, свидетельствует о на­личии в биоптате Нр. Изменение цвета среды происходит только в том случае, если в биоптате есть уреаза, "наработанная" Нр.

Объясняется это тем, что Нр является единственным из колонизи­рующих СО желудка видов бактерий, который вырабатывает уреазу в количествах, достаточных для разложения мочевины в условиях экс­пресс-метода. Дальнейшая секреция уреазы Нр ингибируется бактериостатиком, содержащемся в геле.

Ложноотрицательные результаты имеют место у больных при сла­бой обсемененности СО. Ложноположительные результаты исключа­ются при правильной обработке эндоскопов и биопсийных щипцов и применении бактериостатиков. Время появления малинового окра­шивания косвенно свидетельствует о количестве жизнеспособных ба­ктерий. Появление малинового окрашивания в течение первого часа соответствует значительной инфицированности СО Нр (+++), в те­чение последующих двух часов - умеренной (++), к концу суток - не­значительной (+), если окрашивание наступает в более поздние сро­ки - результат считается отрицательным. Для повышения достовер­ности диагностики хеликобактериоза рекомендуется сочетание обоих методов, особенно важно их проведение после окончания лечения, так как наличие персистирующей инфекции является основанием к проведению повторного курса антибактериальной терапии.

Существует немало модификаций уреазного теста и любой из них может оказаться полезным для диагностики хеликобактериоза (напр. де-нол тест и др.). Но подавляющее большинство существующих тех тов имеет ряд недостатков, из которых основным является их низкая стабильность, даже при хранении в холодильнике. Разработанный нами "Кампи-тест" не уступает по основным показателям лучшим образцам (СLО-тест) и имеет срок хранения при комнатной темпера­туре более года, что очень важно, поскольку позволяет производить такой тест промышленным способом без особых затруднений.

Дополнительные методы диагностики НР инфекции

Микробиологические методы. Предметом исследования для микро­биологической диагностики Нр является биоптат из слизистой оболочки желудка или двенадцатиперсной кишки, полученный в услови­ях максимально полной стерильности. Инкубация посевов осуществ­ляется в микроаэрофильных условиях при содержании кислорода не более 5%. Такие условия создаются путем заполнения герметически закрывающихся сосудов газовой смесью (5% кислорода, 10% углеки­слого газа, 85% азота). Такие условия могут быть созданы при ис­пользовании специальных газогенераторных химических пакетов. На кровяной питательной среде хеликобактер на 3-5 сутки формирует мелкие круглые, гладкие, прозрачные, росинчатые колонии диамет­ром 1-3 мм.

В дальнейшем проводится идентификация выделенных культур, исследуются их морфологические, тинкториальные свойства, под­вижность и другие специальные исследования в зависимости от воз­можностей и задач, стоящих перед исследователем. Воспользоваться этим методом в условиях обычной лаборатории довольно трудно.

Гистологические методы исследования получили широкое распро­странение, так как позволяют обнаружить Нр в биоптатах и одновре­менно изучить морфологические изменения, происходящие при этом в СО. Наиболее простым и доступным методом выявления Нр явля­ется окраска гистологических препаратов по Гимзе без дифференцировки. Нр при этом окрашивается в темно-синий цвет, они хорошо видны как на поверхности эпителия, так и в глубине ямок. Для оцен­ки состояния СО и обнаружения Нр достаточно 2-х биоптатов.

Материалом может служить любой участок СО желудка и двенадца­типерстной кишки, но при этом обязательно необходимо исследовать прицельно взятые биоптаты из антрального отдела в 2-3 см от привратника из участка визуально более выраженного воспаления (гипе­ремия, отек), но не из дна эрозии и язвы. Частота выявления Нр с по­мощью гистологического метода хорошо корригирует с другими ме­тодами и составляет не менее 75-80%. Результативность метода зави­сит от многих факторов, в том числе и от способа приготовления и окраски препарата. В последнее время разработаны новые методы, среди которых наиболее чувствителен иммуноцитохимический с при­менением моноклональных антител и комплекса авидин-биотин-пироксидазы.

Весьма обнадеживающие результаты получены при выявлении Нр методом гибридизации ДНК в обычных парафиновых срезах. Мето­дика не только чувствительна, но и высоко специфична, с ее помо­щью можно идентифицировать различные штаммы хеликобактера и понять природу повторного заражения после успешного лечения (но­вая ли это инфекция или размножение сохранившихся бактерий).

Проводится также определение Нр методом полимеразной цепной реакции, являющейся наиболее информативной

Иммунологические методы. У всех больных, инфицированных Нр, в СО желудка и соответственно в двенадцатиперстной кишке образуют­ся антитела.

Специфический гуморальный иммунный ответ против антигенов хе­ликобактера отчетливо регистрируется через 3-4 недели после инфици­рования. Антитела могут быть определены различными методами (в ре­акции преципитации и др.), но наибольшее значение имеет метод им-муноферментного анализа (ИФА). Этим тестом выявляются антитела ИгГ, ИгА, ИгМ классов в сыворотке крови, а также секреторные ИгА, ИгМ в слюне и содержимом желудка. В практике используют ИФА по определению ИгГ и реже ИгА- антител в сыворотке крови.

Этот метод в основном используется с целью выявления инфициро-ванности больных с гастродуоденальной патологией и контроля эффективности антибактериального лечения в отдаленные сроки наблюдения за больными. Преимущество метода состоит в том, что он не нагрузочный для больного и выявляет инфицирование не только при манифестных, но и при субклинических формах, а также в стадиях ремиссии заболевания.

Следует также иметь в виду, что тест остается положительным еще не менее месяца после успешной ликвидации инфицирования Нр, а на ранней стадии в течении 2-3 нед. с момента инфицирования оказывается отрицательным.

¹³С уреазный дыхательный тест. В большинстве стран мира ¹³С уреазный дыхательный тест (¹³С УДТ) рассматривается в качестве основного теста в выявлении Нр инфекции. Метод неинвазивен, абсолютно безопасен и позволяет определять степень колонизации СОЖ Нр, является оптимальным способом ее диагностики и контроля эрадикационной терапии.

Исследование проводится натощак. Вначале, в пластиковые пакеты с интервалом в 1 мин забираются две фоновые пробы выдыхаемого воздуха. Затем, принимается пробный завтрак (молоко, сок и др.) и тестовый субстрат (водный раствор мочевины, меченной ¹³С). В последующем, в течение часа, через каждые 15 мин берутся четыре пробы выдыхаемого воздуха. Содержание стабилизированного изотопа в выдыхаемом воздухе определяется с помощью масс-спектрометра. В норме содержание стабилизированного изотопа ¹³С не превышает 1% от общего количества углекислого газа в выдыхаемом воздухе.

При рентгенологическом исследовании можно обнаружить прямые признаки язвенного дефекта: симптом «ниши» — вы­пячивание контуров желудка наружу, появление стойкого бариевого пятна на рельефе, стойкая деформация желудка и 2-перстной кишки на месте бывшей язвы в результате рубцовых изменений, симптом конвергенции складок. Косвенными рентгенологическими признаками являются региональный спазм большой кривизны тела желудка, направленный на язву («нишу»), расположенную на малой кривизне (симптом «паль­ца»), спастическое сокращение желудка или луковицы 12-пер­стной кишки, усиленная перистальтика, гиперсекреция натощак, дуоденогастральный рефлюкс.

Гастро- и дуоденоскопия позволяют не только обнаружить язвенный дефект слизистой желудка или 12-перстной кишки, но и выявить характер язвенного процесса — величину и глу­бину дефекта, степень рубцевания и др., а также при необходи­мости произвести прицельную биопсию края язвы для гистологического исследования. Гастроскопически различают острую и хроническую доброкачественную язву желудка.

Острая язва характеризуется резко выраженными воспали­тельными явлениями со стороны окружающей слизистой обо­лочки. Форма язвы округлая или овальная, реже в виде эллипса. Дно язвы покрыто налетом от бледно-серого, желтого до коричневого цвета. Острая язва характерна тем, что может очень быстро заживать.

Гастроскопическая картина хронической язвы желудка зави­сит от стадии ее развития — обострение, затухание процесса, заживление. В стадии обострения слизистая оболочка вокруг язвы резко гиперемирована, края ее отечные, высокие. Дно язвы закрыто густым, плотным фиброзным налетом, чаще жел­того цвета. При затухании процесса уменьшается гиперемия окружающей слизистой оболочки, стихают периферические воспалительно-отечные явления. Валик вокруг язвы уменьшает­ся, дно становится менее глубоким и чистым. При полном за­живлении язвы на месте ее может быть обнаружено блестящее гладкое углубление (реже утолщение) ярко-красного цвета или участок гладкой слизистой оболочки красного цвета или же остается .небольшой линейный, реже звездчатый рубец. Для длительно незаживающих язв характерны фиброзно-утолщен­ные и плотные края (каллезные язвы).

Биопсия слизистой желудка

Метод прижизненного морфологического исследования слизистой оболочки желудка является важной составной частью диагностического процесса и гастроэнтерологических больных. Этот метод (биопсия слизистой) нередко является решающим в определении лечебной тактики у конкретного больного. Путем биопсии производят гистологическое и гистохимическое исследование. Необходимый для исследования материал получают при помощи или аспирации слизистой оболочки и отсечение кусочка ткани или откусывание при помощи введенной через гастроскоп щупальных щипцов. Аспирационную (слепую) биопсию целесообразно применять при диффузных поражениях желудка (гастрит), визуальную (прицельную) биопсию обязательно производят при подозрении на злокачественное новообразование желудка.

Основные клинические синдромы[3]

I. Болевые синдромы в эпигастральной области

- Симптом боли при заболеваниях желудка занимает ведущее место. Однако появление болей в эпигастральной области не всегда связано исключительно с заболеванием желудка. Известно, что эпигастрий “является местом встречи всех болей”. Так, боли, возникающие в эпигастрии могут быть обусловлены поражением печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, диастазом прямых мышц живота и ущемление в нем сальника или наличием грыжи. Слизистая оболочка желудка и кишечника не имеют болевой чувствительности и локализация боли свидетельствует о поражении органа. Боли по механизму возникновения разделяются на спазматические, дистензионные, брыжеечные и ишемические. Необходимо учитывать также, что боли в эпигастрии могут возникать путем висцеро-висцерального рефлекса (при заболеваниях других органов брюшной полости и даже вне ее).

Характеристика болевого синдрома

Ø Для уточнения локализации боли следует попросить больного указать рукой место болевых ощущений.

Ø Боли, носящие постоянный характер, свидетели вовлечения в патологический процесс подслизистого слоя желудка, а также подлежащих органов и окружающих тканей.

Ø Периодический характер боли, когда она появляется и стихает в течение суток несколько раз в фиксированное время дня или ночи; сезонность болей (весна, осень) характерная черта различных болей, типичных для язвенной болезни 12-ти перстной кишки.

Ø Имеет диагностическое значение связь болей с приемом пищи:

1. усиление болей сразу после приема пищи или в течение 30мин-1часа, так называемые “ранние боли” свидетельствуют о поражении желудка

2. “поздние боли” возникают через 2-3 часа после еды – свидетели заболевания 12-ти перстной кишки (язвенной болезни или дуоденита); для поражения 12-ти перстной кишки характерны также боли “ночные” и “голодные”, успокаивающиеся после приема пищи.

Ø Интенсивность боли позволяет дифференцировать характер патологического процесса:

1. умеренные боли в эпигастрии характерны для неосложненного течения заболеваний желудка и 12-ти перстной кишки.

2. очень сильные боли характерны для осложнений в течение заболеваний желудка и 12-ти перстной кишки: пенетрация