Задача № 5. Больная Ж, 42 лет, поступила с жалобами на усиление сердцебиения, одышку, отеки ног

Больная Ж, 42 лет, поступила с жалобами на усиление сердцебиения, одышку, отеки ног. В анамнезе многократная ангина в 15 летнем возрасте перенесла полиартрит. В 20 летнем возрасте ставили диагноз порока сердца. Чувствовала себя удовлетворительно в течение длительного периода, не лечилась, не обследовалась. В течение 3-х лет одышка, сердцебиение. 2 года назад при обследовании в стационаре выявлен митральный порок сердца (митральный стеноз). Последнее ухудшение в течение года, когда резко ухудшилось состояние (появивлись боли в правом подреберье, усилилась одышка, отеки нижних конечностей). При обследовании: состояние больной тяжелое, цианоз щек, губ лица, выраженные отеки голеней и стоп, набухание и пульсация шейных вен, совпадающая с артериальным пульсом. В легких ослабленное везикулярное дыхание. Границы сердца расширены вверх и вправо. Сердечная пульсация в 3-4 межреберье слева о грудины. На верхушке сердца хлопающий I тон, протомезодиастолический шум. Над мечевидным отростком и несколько левее – систолический шум, в сочетании с ослаблением I тона. Шум занимает всю систолу, убывающего характера, заметно усиливается на вдохе. Пульс 100 ударов в минуту, аритмичный, АД 130/90 мм. рт. ст. печень выступает из под реберной дуги на 8 см, плотная болезненная, пульсирует. ЭКГ – мерцательная аритмия, вертикальное положение электрической оси сердца. Признаки гипертрофии и перегрузки правого желудочка.

Вопросы:

1. Какие данные указывают на присоединившиеся изменения со стороны трикуспидального клапана у больной с митральным стенозом? Назовите эти изменения.

2. Можно ли предполагать ревматическое происхождение изменения трикуспидального клапана?

3. Чем объяснить пульсацию шейных вен и печени?

Задача № 6.

Больная М., 28 лет, госпитализирована по поводу аборта. После произведенного выскабливания матки отмечено повышение температуры тела до 38,5 С с ознобом без видимых изменений со стороны мочеполового тракта. В прошлом ничем не болела. Объективно: бледность кожи и слизистых, петехиальная геморргаическая сыпь на предплечьях. При аускультации мягкий систолический шум у основания мечевидного отростка АД 110/70 мм. рт ст. пальпируется край селезенки. ЭКГ, рентгенограмма грудной клетки без патологии. СОЭ 40 мм/час, посев крови на гемокультуру – (высеян энтерококк) другие исследования без изменений. На фоне лечения ампициллином до 8,0 грамм в сутки температура на 10 день снизилась до 37,3 С. на 25 день вновь повышение температуры до 38,5 –39С, с ознобом. Рентгенологически выявлена двух сторонняя очаговая пневмония (справа в нижней и средней, слева в нижней долях). В анализах мочи микрогематурия. При аускультации сердца выслушиваемый на основании мечевидного отростка систолический шум стал более интенсивным и грубым с иррадиацией вверх и к верхушке. Шум сочетается с ослаблением I тона, усиливается заметно на высоте вдоха. При осмотре отмечается набухание и пульсация яремных вен, синхронно с артериальным пульсом. Печень увеличена на 5 см. на ЭКГ появились признаки перегрузки правых отделов сердца.

Вопросы:

1. О каком клапанном поражении сердца идет речь и какова вероятно его этиология?

2. Чем объяснить пульсацию шейных вен, синхронную с аортальным пульсом?

3. Какие особенности клапанного поражения можно выявить при эхокардиографическом исследовании?

Эталоны ответов:

Задача № 1

1. Сочетанный аортальный порок сердца (недостаточность аортального клапана, стеноз устья аорты с преобладанием аортальной недостаточности).

2. Изменение пульса (высокий, быстрый) и артериального давления (систолическая АГ с низким диастолическим и увеличенным пульсовым АД) – связано с большой объемной скоростью нарастания сердечного выброса и быстрым падением давления в аорте (увеличен ударный объем + быстрое падение давления в аорте в диастолу в результате аортальной регургитации).

3. Речь идет о застойной сердечной недостаточности, бивентрикулярной (лево – и правожелудочковой).