Предупреждение, обучение и терапия.

Мы просим за тех, кто не может просить за себя.

Девиз Хайгейта, первого общественного учреждения для людей, страдающих умственной отсталостью, созданного в Лондоне в октябре 1847 года.

Обращаясь к рассмотрению методов терапии детей с умственной отсталостью, представьте на миг, что вы собираетесь применять ваши знания психологических и образовательных методов терапии для того, чтобы помочь ребенку, такому как Ванесса или Мэттью. Начнете ли вы с поведенческих проблем Мэттью и попытаетесь сначала взять под контроль их, а затем научить его другим навыкам? Большую ли пользу получит Ванесса от индивидуализированного обучения, акцентирующего постепенное овладение речью и навыками самообслуживания?

Как в случае с расстройствами, которые мы уже обсуждали, такими как гиперкинетическое расстройство с синдромом дефицита внимания и некоторые типы поведенческих расстройств, основные проблемы — в данном случае умственная отсталость и ограниченные адаптивные способности — являются хроническими состояниями, которые накладывают ограничения на многие важные области развития. Следовательно, требуется создавать программы, отвечающие уровню образования и развития каждого конкретного ребенка даже чаще, чем, скажем, терапевтические программы для детей с поведенческими проблемами или проблемами с тревожностью. Полезно будет начать изучение задачи с обзора основных характеристик окружающей среды и индивидуальных характеристик, которые могут повысить риск возникновения проблем адаптации или служить защитой ребенка от подобных проблем. На рис. 9.5 отражены эти основные факторы.

Рис. 9.5. Факторы, влияющие на психологическую адаптацию детей с нарушениями интеллекта (адаптировано из Lancharite, Boutet & Proulx, 1995).

Как вы можете видеть, общая адаптация ребенка зависит от участия родителей, ресурсов семьи и социальной поддержки (со стороны окружающей среды) в сочетании с его собственными уровнем интеллектуального функционирования, исходным темпераментом и специфическими недостатками (со стороны индивидуальности). Можно разработать терапию, направленную на укрепление имеющихся ресурсов ребенка и на усиление стремления развить определенные навыки или способность к научению. Другими словами, не обязательно фокусировать свое внимание на том, чего ребенку не хватает, его, скорее, надо направлять на поиск обучающих и терапевтических методов, наиболее соответствующих уровню развития ребенка и его способностям достигать реалистичных, практических целей. Таким образом, терапия и образование детей с умственной отсталостью включает в себя многокомпонентную, интегрированную стратегию, определяющую потребности ребенка в контексте его индивидуального развития, условий его семьи или учреждения и его общества.

В некоторых случаях умственную отсталость можно предотвратить или смягчить, если будут приняты надлежащие меры предосторожности. По этой причине мы начинаем раздел с обсуждения видов деятельности по охране здоровья, заключающихся в обучении родителей и пренатальном скрининге. Эти методики, введенные во многих обществах, разработаны для информирования родителей о надлежащей гигиене беременности, о возможном риске и для определения аномального развития плода. Затем мы перейдем к психосоциальным методам терапии для детей с умственной отсталостью и для их семей. Эти методы стали неотъемлемой частью многих терапевтических и обучающих программ. В целом терапия фокусируется на обучении ребенка базовым навыкам и способностям, (таким как речь, самообслуживание и гигиена) и социальным навыкам, а также на обучении родителей и обеспечении поддержки родителям и попечителям.

Психофармакологические средства для детей и взрослых с умственной отсталостью сейчас применяются очень ограниченно (Matson et al., 2000). Эффективности использования подобных препаратов в данной группе препятствовали представления как специалистов, так и общества, что психотропные средства используются для контролирования поведения. Эта точка зрения исторически сложилась из-за неудачного, неоправданного применения данных средств, и их побочного эффекта (М. Н. Lewis, Aman, Gadow, Schroeder & Thompson, 1996). Хотя за последние десять лет появилось много новых классов препаратов, снижающих нежелательный побочный эффект, влияние этих препаратов на людей с умственной отсталостью не было систематически изучено. Однако в некоторых случаях медикаментозная терапия приносит большую пользу. Как и при других расстройствах детского возраста, психофармакологические средства могут быть направлены на желаемые изменения в специфических паттернах поведения, таких как компульсии, агрессия или аутоагрессия, а не на избавление от самого расстройства, лежащего в их основе (М. Н. Lewis et al., 1996). Детям, страдающим умственной отсталостью в сочетании с гиперкинетическим расстройством и синдромом дефицита внимания, часто помогают флуоксетин (Prozac) или метилфенидат (Ritalin), хотя первое средство следует принимать под контролем врача из-за возможных побочных эффектов в виде сонливости, головокружения и анорексии (Aman, Kern, Osborne & Tumuluru, 1997).