Низкая кишечная непроходимость

К врожденной низкой кишечной непроходимости (НКН) относятся все виды непроходимости тонкой и толстой кишки, за исключением дуоденальной непроходимости, аноректальных аномалий и болезни Гиршпрунга. Причинами НКН могут быть атрезия кишки, мембрана, кистозное удвоение кишки, лимфангиома брыжейки тонкой кишки, кишечная форма муковисцидоза. Среди этих пороков чаще всего встречается атрезия с преимущественной локализацией в подвздошной кишке.

Диагноз НКН практически всегда может быть поставлен внутриутробно. Пороки, вызывающие НКН, относятся к абсолютно курабельным, за исключением тех случаев, когда причиной непроходимости является мекониальный илеус, как проявление кишечной формы муковисцидоза. Муковисцидоз, к сожалению, до сих пор относится к неизлечимым заболеваниям - больные, благополучно перенесшие операцию по поводу кишечной непроходимости, погибают в более старшем возрасте от легочных проявлений и осложнений этого заболевания. Поэтому при антенатальной диагностике НКН следует исключить муковисцидоз. С этой целью производят исследование крови как будущих родителей, так и плода на наличие гена муковисцидоза. Если оба родителя гетерозиготны по гену муковисцидоза, то весьма вероятно рождение больного ребенка, и в этом случае целесообразно рекомендовать прерывание беременности. При отсутствии данных за муковисцидоз у плода с признаками НКН и заинтересованности родителей в рождении ребенка, беременность может и должна быть сохранена. При антенатальной диагностике НКН сразу после рождения ребенка необходимо прозондировать и опорожнить желудок, и перевести новорожденного в специализированный стационар.

Заподозрить низкую кишечную непроходимость после рождения ребенка, если диагноз не был поставлен антенатально, несложно, так как с первых суток жизни появляется яркая клиника. Ребенок рождается со вздутым животом, из желудка отходит застойное содержимое, и отсутствует меконий, вместо него из прямой кишки отходит светлая слизь.

Основным методом диагностики низкой кишечной непроходимости является рентгенологическое исследование, которое начинают с обзорных рентгенограмм в вертикальном положении в двух проекциях. При низкой КН на обзорных рентгенограммах определяется несколько (3 и более) горизонтальных уровней жидкости в тонкой кишке (рис.9).

Рис. 9. Картина низкой кишечной непроходимости.

Чем ниже локализация непроходимости, тем больше уровней жидкости на рентгенограммах. Сходную рентгенологическую картину может иметь острая форма болезни Гиршпрунга. И поскольку при болезни Гиршпрунга на первом этапе возможно консервативное лечение, а НКН требует экстренной операции, то при подозрении на НКН для уточнения диагноза всем детям необходимо производить ирригографию. Это правило требует неукоснительного исполнения, так как позволяет избежать диагностических ошибок. На ирригограмме при НКН толстая кишка резко сужена на всем протяжении - симптом микроколон (рис.10).

А В

Рис.10 А – Симптом «микроколон» В – Ирригограмма при болезни Гиршпрунга

При болезни Гиршпрунга толстая кишка расширена, иногда может быть видна зона сужения (аганглиоза). Таким образом, сочетание множественных уровней в тонкой кишке на обзорных рентгенограммах с микроколон на ирригограмме подтверждает диагноз НКН, что позволяет поставить срочные показания к операции.

Низкая КН требует экстренного хирургического вмешательства, т. к. для данной патологии характерно (особенно при поздней диагностике) возникновение таких жизнеопасных осложнений, как некроз и даже перфорация "приводящего" сегмента. Поэтому предоперационная подготовка должна быть короткой (не более 2,5 – 3 часов). Прежде всего, следует обратить особое внимание на предотвращение охлаждения ребенка и декомпрессию желудка через назогастральный зонд (профилактика аспирации желудочного содержимого).

Подготовка направлена в основном на стабилизацию жизненно важных функций организма и включает в себя лабораторную диагностику и инфузионную терапию. Лабораторная диагностика складывается из биохимического исследования крови, КОС, клинического анализа крови, определения группы крови и Rh-фактора. Инфузионная терапия имеет целью восстановление объема циркулирающей крови, поскольку при низкой КН, особенно при поздней диагностике, большое количество жидкости секвестрируется в просвете "приводящей" кишки. Объем инфузии определяется из расчета 20 – 30 мл/кг (на 2 часа предоперационной подготовки). Например, ребенку с массой 3000 г необходимо перелить 30,0 мл ∙ 3 ═ 90,0 мл. Соответственно, скорость введения инфузата (при 2-часовой подготовке) должна быть 90,0 : 2 ═ 45,0 (мл/час). В качестве базовых используют кристаллоидные растворы. При наличии гипопротеинемии, развивающейся, как правило, при поздней диагностике, необходимо переливание белковых препаратов (5% раствор альбумина или нативная плазма).

Характер операций на тонкой кишке у новорожденных определяется видом патологии и имеющимися осложнениями (перфорация перерастянутого атрезированного сегмента вследствие ишемии и некроза стенки, заворот приводящей кишки, перитонит).

При неосложненных формах непроходимости тощей или подвздошной кишки наиболее успешные результаты отмечаются при создании Т-образного разгрузочного анастомоза, позволяющего соединять сегменты кишки, имеющие большую разницу в диаметре (рис.20). Во время операции через отводящий отдел за зону анастомоза вводят две трубки: более широкую – в проксимальный сегмент (для разгрузки) и узкую – в дистальный сегмент.

Такой вид соединения приводящего и отводящего кишечных сегментов позволяет создать между ними широкое соустье, обеспечивает беспрепятственное опорожнение приводящего отдела, возможность введения питательных смесей в отводящий отдел кишки с целью его тренировки, а также энтерального питания за зону анастомоза уже на 3^и сутки после операции. При таких условиях быстро восстановливается пассаж кишечного содержимого через анастомоз естественным путем, но при этом нет потерь из энтеростомы. При мекониальной кишечной непроходимости по этим трубкам вводят большие дозы панкреатина для "разжижения" содержимого кишки. Трубки удаляют после того, как восстановился пассаж по кишке, о чем свидетельствует прекращение застоя в желудке и появление окрашенного стула.

Энтеростому можно закрыть уже через 2,5 – 3 недели после операции, но при необходимости оперативное вмешательство может быть отложено на несколько месяцев.

В последнее время при НКН все чаще удается наложить однорядный косой кишечный анастомоз типа "конец в конец". Однако, этот вид соустья таит в себе угрозу несостоятельности из-за большой разницы в диаметре приводящего и отводящего отделов, что создает неблагоприятные гидродинамические условия в зоне анастомоза.

При атрезии подвздошной кишки в терминальном ее отделе (непосредственно перед илеоцекальным углом) целесообразно накладывать илеоасцендоанастомоз "конец в бок" или "конец в конец". В создании разгрузочной стомы в данном случае нет необходимости.

При осложненных формах низкой КН, когда вследствие перфорации кишки или иных причин развился перитонит, от наложения анастомоза лучше воздержаться. В нашей клинике в подобной ситуации принята следующая тактика: первым этапом проводится экономная резекция измененных отделов кишки и создается двойная энтеро- или энтероколостома. В течение 3 недель проводится лечение перитонита. За это время удается, как правило, не только справиться с воспалением в брюшной полости, но и добиться того, что на фоне эффективного опорожнения приводящей кишки ее диаметр значительно уменьшается и становится сопоставимым с диаметром отводящей кишки, поэтому вторым этапом чаще всего удается наложить кишечный анастомоз "конец в конец". Возможность использования в последнее время современных качественных шовных материалов позволяет применять однорядный кишечный шов. Период полного восстановления функции ЖКТ составляет 18 – 21 день, а средний койкодень – около 28 суток. Выписка пациента из стационара также возможна тогда, когда ребенок усваивает физиологический объем питания, и появились весовые прибавки. Выживаемость детей с низкой КН, не имеющих несовместимых с жизнью пороков развития или патологии других органов и систем, по данным нашей клиники, 100%-ная. Отдаленные результаты лечения вполне удовлетворительные.