Рентгенологическое обследование при мальротации

Обзорная рентгенография. При высокой частичной кишечной непроходимости рентгенологическое исследование необходимо всегда начинать с обзорных рентгенограмм грудной клетки и брюшной полости в вертикальном положении больного в двух проекциях: прямой и боковой. Ошибочно производить любое контрастное исследование без обзорных рентгенограмм. Кроме того, перед обзорной рентгенографией не следует зондировать и опорожнять желудок, так же как не следует делать клизму, что может исказить рентгенологическую картину.

Для пороков ротации характерно наличие на обзорном снимке увеличенного желудка (большой газовый пузырь с уровнем жидкости) и сниженное газонаполнение кишечных петель. При этом кишечные петли могут быть неравномерно распределены в брюшной полости (рис.11).

Рис. 11. Обзорная рентгенограмма больного с синдромом Ледда

Иногда газ в кишечнике полностью отсутствует. Необходимо подчеркнуть, что именно расширение только желудка (а не желудка и 12-перстной кишки, как при дуоденальной непроходимости) характерно для высокой частичной КН при мальротации.

Описанная типичная рентгенологическая картина отмечается у преобладающего большинства новорожденных и детей грудного возраста с самыми разнообразными вариантами пороков ротации и фиксации кишечника. К сожалению, такая картина порой не вызывает беспокойства у обследующих ребенка врачей, поскольку расценивается как проявление замедленной эвакуации из желудка функционального характера. Однако, при любых функциональных расстройствах задержка эвакуации из желудка чаще проявляется срыгиваниями или рвотой желудочным содержимым без примеси желчи, в то время как при мальротации в рвотных массах есть примесь не только желчи, но и зелени.

Поскольку вышеописанная картина на обзорных рентгенограммах (расширение только желудка с малым газонаполнением кишечных петель) характерна для пороков ротации, то для подтверждения (или исключения) диагноза необходимо произвести ирригографию.

Ирригография. Ирригограмма является при мальротации наиболее важным методом рентгенологического обследования, позволяющим определить положение толстой кишки и в большинстве случаев поставить таким образом окончательный диагноз и показания к оперативному вмешательству.

Для того, чтобы ирригография оказалась информативной, необходимо заполнить контрастным веществом всю толстую кишку, включая caecum, при этом достаточно сделать одну ирригограмму в прямой проекции. Если на ирригограмме заполнилась лишь часть толстой кишки, то судить о положении толстой кишки нельзя - это может повлечь за собой диагностические ошибки, а потому необходимо добавить контрастное вещество и повторить обследование. Повторить обследование (строго в прямой проекции) следует и в том случае, когда ирригограмма получилась асимметричной, не в прямой проекции. Затрудняет интерпретацию ирригограмм и излишнее введение контрастного вещества, что может привести к заполнению не только толстой, но и тонкой кишки (рефлюкс через баугиниеву заслонку). Наслоение в таких случаях на ирригограмме тонкой кишки на толстую не позволяет достоверно судить о положении colon.

Для ирригографии у новорожденных мы применяем 25-30% раствор верографина, который готовим непосредственно перед обследованием путем разведения в 2,5-3 раза 76% раствора контрастного вещества (из расчета 25 мл/кг массы тела). Ирригографию у старших детей с синдромом повторных болей в животе осуществляют с применением бариевой взвеси по обычным правилам, как и при других видах патологии.

На ирригограммах толстая кишка, заполненная на всем протяжении, располагается неправильно, причем положение ее, порой очень причудливое, различно у разных больных. Тем не менее, можно выделить и общие признаки. Прежде всего, это преимущественно левостороннее расположение толстой кишки. Кроме того, если на ирригограмме видна слепая кишка, то расположена она высоко, под печенью, а в некоторых случаях даже слева от позвоночника (рис.12).

Рис.12. Ирригограмма больного с синдромом Ледда.

Следует подчеркнуть, что любое неправильное положение толстой кишки при наличии клинической картины высокой кишечной непроходимости свидетельствует о мальротации, а значит является показанием для неотложного хирургического вмешательства. Сложности в определении показаний к операции возникают в тех случаях, когда неправильное положение толстой кишки выявляется у пациентов не в периоде новорожденности, а в более старшем возрасте в связи с обследованием по поводу повторных болей в животе. Мы считаем, что если при тщательном обследовании никакая иная причина болевого синдрома не найдена, а эпизоды болей упорны, и тем более если они сопровождаются рвотой, то выявление неправильного положения толстой кишки на ирригограмме должно служить основанием для постановки показаний к срочно-плановому оперативному вмешательству.

Исследование пассажа контрастного вещества по желудочно-кишечному тракту при подозрении на синдром Ледда вряд ли оправдано, так как это затягивает время постановки диагноза и может способствовать развитию осложнений (перфорации кишки).