Непроходимость желудка

Одной из наиболее частых причин непроходимости желудка является гипертрофический пилоростеноз, этиология которого до сих пор остается неясной. Заболевание выражается в резком уплотнении и утолщении мышечного слоя пилорического отдела, при этом постепенно развивается задержка эвакуации из желудка, вплоть до полной непроходимости.

Существует несколько гипотез, объясняющих происхождение этого заболевания, но ни одна из них не доказана достоверно. По всей видимости, гипертрофия мышечного слоя развивается постнатально, так как симптомы пилоростеноза редко отмечаются при рождении, а чаще всего появляются на 3-й неделе жизни или позднее. Пилоростеноз у мальчиков возникает гораздо чаще, чем у девочек (Д : М = 1 : 9).

Основными клиническими симптомами пилоростеноза являются возникающие на 3^й – 4^й неделе жизни частые срыгивания и рвота "фонтаном" без примеси желчи, прогрессирующая потеря массы тела, нарастающий эксикоз. Чаще всего заболевание начинается исподволь с небольших срыгиваний, постепенно нарастающих и переходящих в рвоты "фонтаном". Реже отмечается острое начало. Рвота обычно возникает вскоре после кормления или через некоторое время, и объем рвотных масс соответствует объему съеденной пищи или больше него. Поскольку срыгивания присущи почти всем новорожденным, что связано с физиологической незрелостью пищеводно-желудочного перехода, то пилоростеноз нередко приходится дифференцировать с другими хирургическими и соматическими заболеваниями, а также с физиологическими состояниями, основными проявлениями которых являются срыгивания и рвоты (табл.2). Это прежде всего пилороспазм, гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), висцеро-абдоминальный синдром (ВАС), адрено-генитальный синдром (АГС).

Наиболее прост дифференциальный диагноз между пилоростенозом и висцеро-абдоминальным синдромом. Последний развивается у детей, перенесших родовую спинальную травму, при этом часто отмечаются срыгивания и рвоты. Однако, при осмотре и обследовании пациента, как правило, выявляются неврологические симптомы, свидетельствующие обычно о гипертензионном или гидроцефальном синдроме. Кроме того, в рвотных массах почти всегда присутствует желчь, чего никогда не бывает при пилоростенозе.

Для детей с солетеряющей формой АГС очень характерна пигментация кожи мошонки, белой линии живота, околососковых ареол, больших половых губ, а также гипертрофия клитора. В биохимическом анализе крови выявляют гипонатриемию, гиперкалиемию. У всех больных обнаруживается метаболический ацидоз, в моче повышено содержание 17-кетостероидов. Таблица 2.

Дифференциальная диагностика синдрома рвот и срыгиваний

Симптом	Пилоростеноз	Пилороспазм	ГЭР	ВАС
Возраст к началу заболевания Пол   Рвота фонтаном Рвота с желчью ↑ билирубина в крови Потеря массы тела Эксикоз   Симптом "песочных часов" Неврол. Симптомат.   Эффект от применения спазмолитик.	3 недели     преимущ. муж.   +++ ---   +++   +++   ++-   +++     ---     ---	10 – 12 дней     нет половых различий +--   ---   +--   ---   ---   +--     +--     +++	любой     нет половых различий ++-   ++-   ++-   ++-   +--   ---     +--     ++-	первые дни     нет половых различий ---   ++-   ---   ---   ---   ---     +++     +++

Условные обозначения выраженности симптома:

+++ значительно выражен

++- умеренно выражен

+-- редко встречается

--- не встречается

Диагноз пилоростеноза подтверждают данные специальных методов исследования. В современных условиях основным и при этом неинвазивным способом диагностики является УЗИ желудка, которое позволяет выявить не только сужение просвета пилорического канала, но и утолщение мышечной стенки pylorus^,а до 0,4 см и более. Диагностическая точность метода очень высока. В большинстве случаев УЗ-исследования бывает достаточно для постановки диагноза. Если УЗИ недоступно или его данные не соответствуют клинической симптоматике (яркая клиническая картина пилоростеноза не подтверждается данными УЗИ или наоборот), то могут быть использованы другие методы диагностики: фиброгастроскопия (ФГС) или рентгенологическое исследование. При ФГС для пилоростеноза характерно резкое сужение выходного отдела желудка (непозволяющее пройти оливой аппарата в двенадцатиперстную кишку), а также уплотнение стенки пилорического отдела, белесоватый ее оттенок.

Рентгенологическое исследование следует начинать с обзорных рентгенограмм в вертикальном положении в двух проекциях. При пилоростенозе на снимке виден резко расширенный желудок с большим горизонтальным уровнем и, как правило, сниженная пневматизация кишечных петель или даже полное отсутствие пневматизации. Контрастное рентгенологическое исcледование целесообразно проводить по метод Ю.Р. Левина. Для этого в желудок ребенка после отсасывания содержимого вводят 20 мл жидкой бариевой взвеси. Первый снимок делают сразу после введения контрастного вещества в положении больного на животе с приподнятым левым боком (это способствует получению наиболее четкой картины пилорического канала). Для пилоростеноза характерны симптомы "антрального клюва" или "усика" и "плечиков" или "фигурной скобки", которые обычно выявляются на первом снимке. Если не получены патогномоничные симптомы пилоростеноза, то делают отсроченные снимки. Задержка контрастного вещества в желудке более 2 часов подтверждает диагноз пилоростеноза.

Дети с пилоростенозом, как правило, нуждаются в предоперационной подготовке, характер и длительность которой определяются данными лабораторного обследования, включающего в себя клинический анализ крови с Ht, коагулограмму, биохимический анализ крови (с определением общего белка, сахара, электролитов, мочевины, АЛТ, АСТ), анализ мочи, кислотно-основное состояние.

При своевременной диагностике пилоростеноза состояние детей редко бывает тяжелым, и предоперационная подготовка, проводимая в течение 12-24 часов может быть достаточно эффективной.

При поздней диагностике тяжесть состояния больных обычно обусловлена обезвоживанием, электролитными нарушениями (гиперкалемией), нарушением кислотно-основного состояния (алкалоз). В наиболее тяжелых случаях может развиться сепсис. Предоперационная подготовка должна проводиться так долго, как этого требует состояние больного. Основа предоперационной подготовки - инфузионная терапия. Объем жидкости рассчитывают по физиологической потребности ребенка и среднесуточной потере (за время болезни) массы тела.

Пример. Ребенок М. 22 дней жизни поступил в клинику с диагнозом «Пилоростеноз». Болен 3 суток, масса при поступлении 3000 г, за время болезни потерял в массе 300 г. Физиологическая потребность в жидкости для ребенка 22 дней составляет 150 мл/кг-сут.. Кроме того, в сутки больной терял в массе тела в среднем около 100 г.

Таким образом, суточный объем жидкости для этого ребенка составит: 150 мл · 3 (кг) + 300 (г) : 3 (сут.) ═ 550 мл. Для инфузионной терапии используют в основном кристаллоидные растворы (S. Glucosae 10%, S. NaCl 0,9%). Весь объем жидкости вводят внутривенно, так как энтеральное питание дети с пилоростенозом практически не усваивают.

Оперативное лечение возможно лишь тогда, когда достигнута нормализация всех лабораторных показателей и восстановился нормальный почасовой диурез (2-5 мл/кг час). Кроме инфузионной терапии больному назначают антибиотики, витамины, спазмолитики.

Оперативное лечение заключается в пилоромиотомии по Фреде – Рамштедту. Брюшную полость вскрывают поперечным разрезом в мезогастрии справа или полулунным разрезом над пупком, в рану выводят пилорический отдел желудка и, выбрав бессосудистую зону, рассекают в продольном направлении серозный и мышечный слой от препилорического отдела желудка до двенадцатиперстной кишки до пролабирования слизистой. Операцию заканчивают контролем герметичности желудка. Для этого в желудок вводят 10 -15 мл воздуха. Если при пилоромиотомии произошло повреждение слизистой, следует ушить пилоромиотомическую рану двухрядным швом и сделать пилоромиотомию в другом месте.

В послеоперационном периоде продолжают инфузионную терапию. Энтеральное питание начинают через 6-10 часов после операции, на фоне спазмолитических препаратов (атропин, церукал, реглан). Объем питания с начального минимального (5-10 мл на кормление) постепенно увеличивают, доводя его до физиологического (обычно к 3^м суткам после операции). При этом соответственно сокращают объем инфузионной терапии. Выписку из стационара осуществляют на 7-8^е сутки, после того, как ребенок начинает хорошо усваивать питание и прибавлять в весе. Летальности при этом заболевании нет.