Лечение АП с нижним ТПС

На современном этапе развития хирургии новорожденных во всех случаях при АП с нижним ТПС создается анастомоз пищевода - первичный или отсроченный. Первичный анастомоз накладывают в том случае, когда после отсечения ТПС от трахеи и мобилизации сегментов их удается свести без значительного натяжения. Отсроченный анастомоз пищевода показан в тех ситуациях, когда, несмотря на тщательную мобилизацию сегментов, диастаз между ними остается значительным, и наложить анастомоз без существенного натяжения не представляется возможным, либо когда состояние ребенка столь тяжелое, что не позволяет произвести радикальное вмешательство.

Первичный анастомоз пищевода

Операцию выполняют из заднебокового доступа в 3-м межреберье справа. Экстраплеврально выделяют органы заднего средостения, мобилизуют нижний сегмент пищевода до места впадения в трахею, как правило – это средняя треть трахеи, реже - вблизи бифуркации, и, в редких случаях, главный бронх. Ориентиром для обнаружения ТПС является vena azygos, поскольку она перекидывается через пищевод и трахею вблизи места деления трахеи на бронхи. Если вена "мешает" выделению нижнего сегмента, ее можно перевязать и рассечь. Делать это надо лишь в случае крайней необходимости, так как при некоторых врожденных пороках сердца и крупных сосудов непарная и полунепарная вены являются единственными коллекторами, через которые осуществляется отток крови от нижних отделов туловища и конечностей. Выделенный нижний сегмент пищевода отсекают от трахеи, дефект стенки трахеи ушивают непрерывным швом атравматической иглой (викрил 6/0), проводят контроль герметичности шва трахеи. При мобилизации нижнего сегмента в дистальном направлении не следует выделять стенку пищевода на большом протяжении, так как внутристеночное кровообращение нижнего сегмента, по сравнению с верхним, обеднено, и при значительном выделении стенки может возникнуть ишемия ее и, как следствие этого, недостаточность швов анастомоза пищевода.

Следующим этапом мобилизуют верхний сегмент пищевода. Чтобы облегчить поиск сегмента, анестезиолог вводит в него до упора толстый желудочный зонд, при этом в операционном поле становится хорошо видно дно верхнего сегмента. Сегмент выделяют из окружающих тканей, причем выделить его можно, при необходимости, вплоть до глотки, не боясь вызвать нарушение кровообращения, поскольку кровоснабжение стенки верхнего сегмента всегда полноценное. Если после мобилизации сегменты можно сопоставить без значительного натяжения, создают первичный анастомоз пищевода. Небольшим натяжением можно пренебречь. Анастомоз накладывают по типу "конец в конец" однорядным непрерывным швом атравматической иглой (викрил 6/0). Некоторые авторы рекомендуют использовать отдельные швы.

Во время наложения анастомоза в желудок заводят назогастральный зонд. Операцию заканчивают постановкой дренажа в ретроплевральное пространство и послойным ушиванием раны.

В послеоперационном периоде ребенка длительно (6-8 суток) держат на искусственной вентиляции легких с абсолютной синхронизацией с аппаратом, что особенно важно в тех случаях, когда анастомоз наложен с некоторым натяжением. Новорожденного следует поддерживать в состоянии глубокого медикаментозного сна и миорелаксации. Заведенный в желудок во время операции назогастральный зонд не меняют до заживления анастомоза (10-12 суток). При соблюдении этих условий анастомоз заживает в наиболее благоприятных условиях. При гладком послеоперационном течении ретроплевральный дренаж удаляют на 6-е сутки, к 8-м суткам ребенка экстубируют и начинают энтеральное питание через зонд. Как только новорожденный начнет хорошо сосать соску, его переводят на вскармливание из рожка и удаляют желудочный зонд, а затем разрешают приложить к груди.

Рентгенологическое обследование с контрастным веществом (эзофагография) целесообразно производить не ранее 14-15^х суток послеоперационного периода, когда ребенок уже научился хорошо сосать и риск аспирации при дискоординации акта глотания минимален. Целью обследования является определение степени проходимости анастомоза пищевода и наличия возможных осложнений, прежде всего реканализации трахеопищеводного свища. В качестве контрастного вещества используют водорастворимые препараты. Снимки выполняют в вертикальном положении в двух проекциях. На рентгенограммах практически всегда видна зона анастомоза с широким верхним сегментом и несколько суженным нижним (рис.4), но это не обязательно является признаком стеноза зоны анастомоза.

Рис. 4. Эзофагография на 14 сутки после наложения анастомоза пищевода.

Для того, чтобы убедиться в действительном отсутствии стеноза зоны анастомоза всем детям на 21^е сутки после операции производят "калибровочное" бужирование пищевода. Процедуру выполняют в рентгеновском кабинете под контролем экрана. Первое бужирование целесообразно делать под общим обезболиванием. Если при бужировании удается свободно провести буж №22, то на этом процедуру заканчивают, и в дальнейшем ребенок в бужировании, как правило, не нуждается. Если же при проведении бужей возникли трудности, то процедуру повторяют через день до тех пор, пока не удастся провести буж №22-24. В наиболее трудных случаях при послеоперационном стенозе пищевода приходится прибегать к бужированию по проводнику. После бужирования ребенку назначают курс лечения (масло облепихи, альмагель А, спазмолитики). Такой подход к лечению, с нашей точки зрения, наиболее рационален и позволил нам практически отказаться от наложения гастростом у детей с послеоперационным стенозом пищевода. Выписку детей из стационара осуществляют тогда, когда ребенок легко справляется с физиологическим объемом питания, прибавляет в весе, а имевшиеся дыхательные расстройства полностью устранены.

Отсроченный анастомоз пищевода

Ход операции от ее начала и до завершения мобилизации сегментов не отличается от описанного выше. Если, несмотря на мобилизацию сегментов, между ними сохраняется большой диастаз, или состояние ребенка не позволяет продолжать операцию, то принимается решение о наложении отсроченного анастомоза. Просвет нижнего сегмента ушивают обвивным швом наглухо, и сегмент фиксируют к межреберным мышцам максимально высоко в зоне реберно-позвоночного угла. Верхний сегмент пищевода не выводят из грудной клетки. Рану грудной клетки ушивают послойно после постановки дренажа в ретроплевральное пространство. Операцию заканчивают наложением гастростомы. Таким образом, ребенок остается с неустраненной атрезией пищевода, но с ликвидированным трахеопищеводным свищом.

На протяжении последующих 8-10 недель (до операции наложения отсроченного анастомоза) необходимо обеспечить полноценный уход за малышом, заключающийся в налаживании постоянного, пассивного оттока слюны через назоэзофагеальный зонд и в частой (каждые 30 минут) активной аспирации слюны из верхнего сегмента пищевода. По мере физиологического усиления саливации к концу второго месяца жизни, частоту санаций увеличивают (каждые 10-15 минут). Хороший уход за ребенком способствует быстрому улучшению состояния пациента, что позволяет его экстубировать. В возрасте 2-2,5 месяцев проводят контрольное рентгенологическое обследование для определения величины диастаза между сегментами. С этой целью через гастростому в нижний сегмент пищевода вводят рентгеноконтрастный зонд или контрастное вещество. Одновременно контрастный зонд вводят и в верхний сегмент пищевода. На экране видно расстояние между сегментами. Как правило, указанный срок (8-10 недель) является достаточным, сегменты вырастают настолько, что становится возможным наложить прямой анастомоз пищевода без натяжения. Этапы оперативного вмешательства такие же, как и при первичном анастомозе пищевода, за исключением того, что при повторной торакотомии к органам заднего средостения возможен только трансплевральный доступ. Послеоперационное ведение соответствует описанному выше при первичном анастомозе пищевода. Гастростому закрывают через 1,5-2 месяца после наложения анастомоза, предварительно проверив рентгенологически проходимость пищевода и проведя калибровочное бужирование.

Лечение изолированной формы АП

Эта группа больных является наиболее сложной для лечения, так как при изолированной форме АП пищевод отсутствует на большом протяжении - верхний его сегмент, как правило, расположен не ниже Th₁ , а нижний выстоит над диафрагмой всего на 3-4 см. По мнению некоторых специалистов, с ростом ребенка расстояние между сегментами сокращается, что позволяет в возрасте 3-9 месяцев наложить отсроченный анастомоз пищевода. Наш опыт и данные большинства авторов, к сожалению, не подтверждают это положение. Поэтому нами принята следующая лечебная тактика при изолированной форме АП: торакотомию этим детям не производят, а в периоде новорожденности ребенку накладывают шейную эзофагостому и гастростому или двойную эзофагостому (ДЭС), причем нижний сегмент пищевода (при ДЭС) низводят в брюшную полость из лапаротомического доступа. В возрасте 5-7 месяцев выполняют загрудинную пластику пищевода. В качестве трансплантата используют поперечный отдел ободочной кишки на левых ободочных сосудах. Трансплантат на шее анастомозируют с верхним сегментом пищевода, абдоминальный конец трансплантата вшивают в нижний сегмент по типу "конец в бок", а при недостаточной для анастомозирования с трансплантатом длине нижнего сегмента - в тело желудка (в этом случае с обязательной антирефлюксной защитой). На 7-8^е сутки после операции, если нет сомнений в полном первичном заживлении всех анастомозов, начинают кормление через рот. Гастростому или нижнюю эзофагостому закрывают через 1,5-2 месяца, после предварительного рентгенологического обследования искусственного пищевода.