ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

В большинстве случаев являются осложнением гипертонической болезни и атеросклероза. Реже обусловливаются болезнями клапанного аппарата сердца, инфарктом миокарда, выраженными аномалиями сосудов мозга, нарушением коагуляционных свойств крови и артериитами. Выделяют ишемический и геморрагический инсульты, а также преходящие нарушения мозгового кровообращения; при последних очаговые и общемозговые симптомы держатся не более суток. Ишемический инсульт может протекать по типу эмболического и неэмболического (вызванного тромбозом или сужением церебральной артерии). К геморрагическим инсультам относятся: кровоизлияния в мозг, субарахноидальное кровоизлияние, эпидуральные и субдуральные геморрагии (см. «Сдавление головного мозга»).

Симптомы. Для ишемического инсульта характерно преобладание очаговых симптомов поражения головного мозга над общемозговыми. Наблюдаются гемипараличи и гемипарезы, гемигипостезия и гемианопсия, зрачковые и глазодвигательные нарушения, нарушения координации, речи и глотания. Эмболия мозговых сосудов развивается остро, часто с потерей сознания, на фоне мерцательной аритмии, перенесенного инфаркта миокарда, ревматического поражения клапанного аппарата сердца или септического эндокардита. «Мерцание» очаговых симптомов, заканчивающееся затем стойким расстройством функции, свойственно для неэмболического инсульта.

Кровоизлияние в вещество мозга чаще протекает на фоне повышенного АД с преобладанием общемозговых симптомов в виде глубокого нарушения сознания, психомоторного возбуждения, рвоты, эпилептических припадков, гипертермии с быстро нарастающими явлениями отека головного мозга, нарушения дыхания и сердечной деятельности. Во многих случаях выявляются менингеальные симптомы. Примесь крови в спинномозговой жидкости обнаруживается в 90% случаев. Отсутствие крови в ликворе не исключает возможности паренхиматозной геморрагии, протекающей без прорыва крови в ликворные пути.

Субарахноидальное кровоизлияние, для которого характерно преобладание общемозговой симптоматики при отсутствии или незначительно выраженных очаговых симптомов, уверенно диагностируется по наличию крови в спинномозговой жидкости. Наиболее частой причиной субарахноидального кровоизлияния является разрыв аневризмы или мальформации сосудов головного мозга.

Дифференциальная диагностика характера нарушения мозгового кровообращения в первые часы в большинстве случаев затруднена, поэтому лечебные мероприятия разделяются на недифференцированные и дифференцированные. Последние возможны только на госпитальном этапе после окончательного установления диагноза.

Первая помощь. Очистить верхние дыхательные пути от слизи и рвотных масс, выдвинуть нижнюю челюсть вперед, уложить больного на бок. Покой.

Доврачебная помощь. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей. Ингаляция кислорода через носовой катетер. Купирование психомоторного возбуждения внутримышечным введением 1 – 2 мл 0,5% раствора сибазона. При повышении АД – внутримышечно 2 – 4 мл 2% раствора папаверина и 2 – 4 мл 1% раствора дибазола.

Первая врачебная помощь. Медицинский пункт. При гипертоническом кризе АД снижают медленно в течение нескольких часов до уровня, превышающего «рабочий» на 10-15 мм рт. ст.. Не рекомендуются попытки снижения АД, если систолическое АД не превышает 170 мм рт. ст., а диастолическое - 100-110 мм рт. ст. При угрожающей жизни гипертензии АД снижают быстро - в течение 15-30 минут (смотри раздел Инструкции «Гипертонический криз»). С этой целью применяют только те препараты, действие которых легко контролируется: 0,5-1 мл 5% раствора пентамина внутримышечно (бензогексоний); 3 мл 2% раствора папаверина и 3 мл 1% раствора дибазола внутривенно.

При коллапсе – внутривенно 400 мл реополиглюкина, 100 – 150 мг преднизолона. В случае неэффективности проводимой терапии - внутривенно 1 мл 0,2% раствора норадреналина в 200 – 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида капельно под контролем АД. При нарушениях дыхания – ИВЛ. При развитии острой сердечной недостаточности и отека легких см. соответствующие разделы Инструкции.

Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) в положении лежа на носилках, санитарным транспортом, в сопровождении врача. Не подлежат транспортированию больные в преагональном и агональном состоянии.

Квалифицированная и специализированная неотложная помощь (ОМедБ, госпиталь). В зависимости от тяжести состояния больного следует максимально быстро поместить либо в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии), либо в неврологическое отделение. Продолжаются мероприятия недифференцированной терапии. Интубация трахеи и ИВЛ при нарушениях дыхания. По показаниям проводятся люмбальная пункция, ангиография, компьютерная томография.

Дифференцированная терапия.

Ишемический инсульт: внутривенно капельно вводятся 5 мл 2% раствора пентоксифиллина (трентала), 2 мл 0,5% дипиридамола (курантила), 200 – 400 мл реополиглюкина, кавинтон 2 мл 0,5% раствора внутривенно в 200 – 300 мл 0,9% раствора натрия хлорида, 250 мг аспирина внутрь. Проведение антикоагулянтной терапии возможно в начальном периоде инсульта, протекающего без грубых очаговых симптомов (опасность кровоизлияния в зону размягчения мозга), только при абсолютной уверенности в ишемическом характере нарушений и отсутствии противопоказаний. Применяется гепарин по 5000 – 10000 ЕД внутривенно или внутримышечно через 4 – 6 ч, под контролем времени свертывания крови. В отдельных случаях ангиографически подтвержденного тромбоза экстракраниального отдела сонных артерий в первые 4 – 6 ч может быть выполнена операция тромбэктомии или проведена тромболитическая терапия стрептокиназой.

Геморрагический инсульт: внутривенно или внутримышечно 2 мл 12,5% раствора этамзилата, 10 мл 10% раствора глюконата кальция, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 20 – 60 тыс. ЕД контрикала. Проводится борьба с отеком головного мозга (см. «Синдром ликворной гипертензии»).

В целях предупреждения артериального ангиоспазма и вторичного ишемического повреждения мозга внутримышечно вводить по 1 – 2 мл 0,1% раствора рауседила 4 раза в сутки (в зависимости от уровня АД), нимотоп S 50-150 мл/сутки с последующим назначением таблетированной формы препарата по 2 таблетки 6 раз в день. При подтверждении артериальной аневризмы сосудов головного мозга, в случаях эпидуральных и субдуральных кровоизлияний, а также при части внутримозговых гематом, при наличии симптомов сдавления головного мозга, необходимо решение вопроса о показаниях к срочному оперативному вмешательству.