Черты, имеющие отношение к общению с пациентом

Когда аналитик добивается успеха в понимании па­циента, он встает перед проблемой, как эффективно со­общить инсайт пациенту. Способность выбрать подхо­дящее для интерпретации время, проявлять такт, оце­нивать дозу зависит от разнообразных навыков, некото­рые из которых уже обсуждались. Эмпатия с пациен­том, клинические данные, а также жизненный опыт вносят свой вклад, облегчая передачу понимания паци­енту. В данный момент, однако, я бы хотел ограничить дискуссию теми особыми чертами, которые важны при общении и которые не были затронуты ранее.

Искусство беседы с пациентом значительно отлича­ется от социальной беседы, перекрестного опроса или чтения лекций. Ораторское искусство, эрудиция и логи­ка не имеют первостепенной важности. Наиболее су­щественным элементом является нижележащее отноше­ние терапевтического намерения. Это обязательство по­могать пациенту может проявиться, а может и остаться в латенте, но оно присутствует во всех взаимодействи­ях с пациентом от первого интервью до последнего. Я осознаю, что это спорный момент, но хочу, чтобы [457] меня совершенно точно поняли, поняли мою позицию: я полагаю, что только большие люди, пациенты, кото­рые испытывают невротические страдания, могут быть успешно излечены путем психоанализа. Кандидаты, исследователи, научные сотрудники не могут пройти через глубокое аналитическое переживание, несмотря на то, что они способны стать и охотно стали бы паци­ентами.

Параллельно этому утверждению, касающемуся пациентов, я полагаю, что глубокий психоанализ явля­ется первым и самым главным методом лечения и, сле­довательно, может выполняться только терапевтами, людьми, подготовленными и обученными облегчению или лечению невротического заболевания. Я не счи­таю, что медицинская степень автоматически делает человека терапевтом или отсутствие ее говорит о нете­рапевтическом отношении. По моему убеждению, жела­ние аналитика помочь пациенту, присутствующее или на­ходящееся под контролем, является наиболее сущест­венным элементом, который помогает аналитику раз­вить эти неявные сложные навыки общения, необходи­мые для психоаналитической работы. Я отсылаю чита­теля к обсуждению этой проблемы Лео Стоуном (1951), а также к работе Гилла Неймана и Редлиха (1954), их мнения сходны с моим. В поисках других мнений мож­но обратиться к описанию Джоан Ривиера способа ра­боты Фрейда, цитируемого Джонсом (1955), и к работе Эллы Шарпе (1930). Этот вопрос будет обсуждаться также в секции 4.23, посвященной мотивации аналитика. Искусство передачи инсайта пациенту основывается на способности аналитика переводить в слова те мысли, фантазии и чувства, которые пациент не полностью осо­знает, и представлять их в таком виде, чтобы пациент мог принять их как свои собственные. Аналитик также должен одновременно с этим осуществлять перевод своего собственного словаря на живой язык пациента. Или, более точно, аналитик должен использовать не­который сегмент языка пациента, если он хочет, чтобы пациент эмоционально переживал момент интерпрета­ции.

Например, я уже ранее ссылался на случай профес­сора X., который страдал некоторой формой страха. Обычно его ежедневный словарь был высокообразованным [458] и культурным. На одном из сеансов его ассоциации, связанные со сновидениями, показали мне, что он бо­рется с чувствами унижения, которые мучили его, когда он был маленьким мальчиком, в возрасте 4—7 лет. На аналитическом сеансе его чувства сконцентрировались, главным образом, вокруг его ощущения стыда и заме­шательства, когда он был приглашен на состоявшийся не­давно вечер, где произнес короткую речь, и когда его жена взглянула на него так, будто он стоит голый в ванной. Я хотел, чтобы он осознал специфическое ка­чество стыда, который владел им во всех ситуациях. Я сказал ему: «Когда вы были введены на вечер, когда вы говорили речь и когда вы стояли обнаженным перед вашей женой в ванной, вы более не были профессором X., или даже Джоном X., вместо этого вы стали «пиа­чар»[19]. Я использовал это слово потому, что его мать имела привычку так называть его, чтобы выразить свое презрение, когда его штанишки оказывались мокрыми.

Этот инсайт попал в цель, пациент сначала был за­хвачен врасплох, но затем живо вспомнил несколько инцидентов, когда он чувствовал себя как «пишер». Это не было ни интеллектуальным упражнением, ни поверх­ностной уступчивостью. Пациент пережил вновь тот ужасный стыд быть «пишер», а также свою злобу на мать, которая так унижала его. На этом сеансе он не чувствовал никакой враждебности ко мне, топ моего голоса, когда я давал интерпретацию, был особенно мягким. Это было так потому, что я чувствовал, что слово «пишер» было чрезвычайно болезненным для не­го. На следующих сеансах, когда он вспоминал мою ин­терпретацию, он вычеркивал из памяти мой осторожный топ и действительно злился на меня.

Если мы посмотрим события этого сеанса, то увидим, что у меня было несколько возможных путей для интер­претации. Я выбрал слово «пишер», потому что оно было в тот момент для него наиболее заряжено фан­тазиями, было наиболее ярким и он, казалось, был го­тов встать лицом к лицу с ним. Это было его слово, унаследованное от его матери, теперь оно стало частью его личного языка; оно было живое и реальное (см. Ференци, 1911; Стоун, 1954а). Мой мягкий тон был попыткой [459] смягчить ту боль, которую я мог причинить. Я был уверен, что это будет ударом, но я не хотел, что­бы он был чересчур болезненным.

Что может облегчить выбор правильного слова или языка? То же, что облегчает работу рассказчика, юмо­риста или сатирика. Я бы подчеркнул, что при этом важнее вербальные хорошие способности, а не литера­турные данные. Однако такая искусность должна слу­жить намерению помочь, а не использоваться в анали­тической ситуации для эксгибиционистского развлечения или замаскированного садизма. Мой собственный опыт говорит о том, что среди психоаналитиков лучшими тера­певтами являются те, что обладают чувством юмора, готовы сострить и наслаждаться искусством рассказы­вания историй. Способность использовать разговорный язык живо и экономично является весьма ценным ка­чеством, его можно сравнить с хорошо разработанными руками хирурга. Это не может заменить клинических данных и знания анатомии и патологии, но сделает возможным для умелого клинициста выполнить опера­цию искусно, а не топорно. Глубокий психоанализ всег­да болезнен, но неумение вызывает излишнюю и дли­тельную боль. Иногда это может означать различие между удачей и неудачей.

Искусность в вербальном общении психоаналитика также зависит от его компетенции при использовании молчания. Следовательно, необходимо, чтобы аналитик был способен быть терпеливым. Требуется время для того, чтобы попять материал пациента; довольно часто важный смысл раскрывается только после того, как ана­литик позволит пациенту нарисовать свою собственную словесную картину в течение довольно большого перио­да времени. То, что кажется реально значимым в первые пятнадцать минут, может оказаться отвлекающим ма­невром или вторичным элементом через тридцать минут.

Позвольте мне проиллюстрировать это. Профессора Х., которого я описывал выше, временами также мучила идея о вовлечении его в гомосексуальный акт. Частич­но это оказалось выражением его эксгибиционистских и скоптофилических побуждений. Кроме того, гомосексу­альные стремления были следствием его чрезвычайно сильного страха перед женщинами и враждебности к ним. Во время одного из сеансов он снова заговорил о [460] своей фантазии, что он делает нечто гомосексуальное с мальчиком допубертатного возраста. В течение первых тридцати минут сеанса мне казалось ясным, что ему хо­телось, чтобы с ним делал его отец (когда он сам был в этом возрасте). Казалось, это было связано с пассив­ными и активными анальными импульсами. Это возник­ло незадолго до обсуждения момента, но не было пол­ностью тщательно проработано.

Я размышлял над этим материалом, обдумывая, как бы подойти к нему, когда заметил небольшое перемеще­ние материала. Пациент теперь говорил об ужасном чувстве стыда, возникшего когда его приятели достиг­ли пубертатного возраста, когда появились волосы на лобке, пенисы стали большими, а голоса низкими, а он, единственный, оставался безволосым, с небольшим пе­нисом и высоким звонким голосом. Тогда он стыдился раздеваться в одной комнате с ними, они высмеяли бы его как уродца. Теперь я понял, что одной из важней­ших функций его гомосексуальных фантазий было унич­тожить боль, вызванную тем, что он — маленький, взять реванш за прошлые унижения, а также доказать, что он не уродец. Именно над этими моментами пациент и работал весьма продуктивно на сеансах следующей не­дели. Вместе с тем это осознание появилось у меня только к концу того сеанса.

И снова следует подчеркнуть, что то, что может ка­заться хорошим качеством у аналитика, на деле может оказаться чем-то совершенно иным. Может обнару­житься, что терпение является скрытым пассивно-сади­стическим отношением к пациенту или ширмой для обсессивной нерешительности. Оно может также закрыть собою скуку и психическую инертность аналитика. Необ­ходимо быть терпеливым, когда ожидание может внести ясность в материал или когда аналитик преследует не­которую отдаленную цель. Но следует помнить, что на­ше молчание обычно является стрессирующим элемен­том для пациента. Ведь это один из видов деятельности аналитика и поэтому имеет много различных значений для пациента, зависящих от аналитической ситуации и ситуации перенос — контрперенос (Левин, 1954, 55; Лое­венштейн, 1956; Стоун, 1961, с. 45, 95—105).

Пациент нуждается в нашем молчании для того, что­бы детализировать свои собственные мысли, фантазии [461] и чувства. Ему нужно время для того, чтобы забыть о нашем присутствии или, более точно, отодвинуть наше реальное присутствие на задний план, так, чтобы он мог позволить себе заняться фантазиями и чувствами переноса. Пациент может чувствовать наше молчание как враждебное или комфортное, требовательное или успокаивающее в зависимости от его реакций переноса. Более того, пациент также может замечать у нас следы чувств и отношений, которые мы не осо­знаем. Аналитик должен быть способен выносить молча­ние своих пациентов без враждебности и скуки. Я был чрезвычайно удивлен, когда пациент совершенно точно «угадывал», хотя я молчал и был невидим для него, что я нетерпелив. Я полагаю, что некоторые пациенты интуитивно определяют наше отношение по минутному изменению скорости дыхания, его интенсивности, по небольшим движениям тела.

Искусство вербального общения с пациентом требу­ет также чувства подходящего времени для интерпрета­ции. Это будет обсуждаться более детально во втором томе. Здесь я хотел бы лишь указать на то, что это связано с несколькими различными моментами. Преж­де всего, встает вопрос, когда следует вмешаться. Ре­шение зависит от нескольких вещей. Аналитик ждет, пока данное психотическое событие станет демонстриру­емым для разумного Эго пациента. Или же аналитик ждет, пока аффект или импульс достигнут интенсивности, которая, по мнению аналитика, будет оптимальной в это время. Или же аналитик ждет, пока станет ясно, что происходит на сеансе, даже если то, чего ждал аналитик ранее, утрачено.

Выбор подходящего времени также относится к то­му, когда и как аналитик вмешивается в различных фазах анализа. На ранних стадиях анализа, или в пер­вое время, когда появляется болезненный материал, аналитик может вмешаться раньше, когда интенсив­ность аффекта невелика. На более поздних стадиях мо­жет быть лучше молчаливо разрешить чувствам пациен­та стать более интенсивными, так, чтобы он смог пе­режить реальную примитивную силу своих эмоций и по­буждений. Выбор подходящего времени также предпо­лагает, что аналитик имеет в виду различия в дозировке перед уик-эндами, каникулами, праздниками и т. д. [462]