Сетчатка (retina) - внутренняя оболочка глазного яблока.

Прозрачная, мягкая, но не эластичная. Имеет два отдела, резко различающихся по структуре и функции.

a. Оптически деятельная часть (задний отдел сетчатки) - начинается в области зубчатой линии сетчатки (соответственно хориоидее), идет в интимной связи со стекловидной пластинкой сосудистой оболочки до диска зрительного нерва и состоит из высокодифференцированной прозрачной, мягкой, но малоэластичной нервной ткани.

b. Слепая часть сетчатки (pars coeca retina) - расположена кпереди от зубчатой линии.

Фоторецепторы сетчатки:

1. колбочки ( около 7 млн) - расположены в центральных отделах сетчатки. В трех различных типах колбочек содержится пигмент иодопсин с различными показателями поглощения света.

2. палочки ( 100 - 120 млн) - расположены в периферических отделах сетчатки.

Почти на всем протяжении оптическая часть сетчатки состоит из 10 слоев:

1. пигментный эпителий

2. слой палочек и колбочек

3. наружная пограничная мембрана

4. наружный ядерный

5. наружный сетчатый (плексиформный)

6. внутренний ядерный

7. внутренний сетчатый (плексиформный)

8. слой ганглиозных, мультиполярных клеток

9. слой нервных волокон

10. внутренняя пограничная пластинка

Первые 4 слоя относятся к светочувствительному аппарату сетчатки, а остальные составляют мозговой отдел.

Анатомически в сетчатке выделяют два важных в функциональном отношении участка - диск зрительного нерва и желтое пятно. Область центральной ямки отличается желтоватой окраской, поэтому эту зону называют желтое пятно (macula lutea). По мере приближения к желтому пятну строение сетчатки меняется: сначала исчезает слой нервных волокон, затем ганглиозных клеток, далее - внутренний плексиформный слой, слой внутренних ядер и наружный плексиформный. Центральная ямка (fovea centralis) является функциональным центром сетчатки и находится на расстоянии 3,5 мм к виску от края диска зрительного нерва. Величина центральной ямки, имеющей слегка овальное очертание, составляет 2 - 3 мм и представляет собой небольшое углубление, центр которого (foveola) выстлан только колбочковыми клетками - это место, где зрительная способность сетчатки достигает наивысшей степени.

По направлению от центральной ямки к периферии сетчатки острота центрального зрения и способность к различению цветов снижаются. Впереди экватора сетчатка практически теряет свою зрительную функцию. Заканчиваясь в качестве высоко дифференцированной нервной оболочки на уровне зубчатой линии (ora serrata) она продолжается дальше кпереди лишь в виде двойного слоя эпителиальных клеток.

Сосудистая система глаза и глазницы

Все ткани глазницы, в том числе и глазное яблоко, получают питание от основного артериального ствола - от глазничной артерии (a. ophtalmica).

Глазничная артерия отходит от внутренней сонной артерии под тупым углом, причем сразу от места своего ответвления уходит через зрительное отверстие в глазницу, прилегая к нижней поверхности зрительного нерва. Проникнув в глазницу, артерия располагается у вершины глазничной пирамиды внутри мышечного конуса, между наружной прямой мышцей глаза и зрительным нервом. Затем, огибая зрительный нерв с наружной стороны и переходя на верхнюю его поверхность, она образует дугу, от которой отходит большинство ее ветвей. Продолжение дуги, т.е. основной ствол артерии принимает медиальное направление и разделяется на конечные ветви. Они покидают глазницу, выходя на кожную поверхность после предварительной перфорации тарзо - орбитальной фасции.

Ветви глазничной артерии:

1. Слезная артерия (a. lacrimalis) - отходит от начальной части глазничной артерии, где последняя только начинает делать дугу, обходя зрительный нерв снаружи и поднимаясь на его верхнюю поверхность. Эта артерия наиболее латеральная из ветвей глазничной артерии, идет между верхней и наружной прямой мышцей глаза в верхне-наружной части глазницы, отдавая ветви к слезной железе, верхней и наружной прямой мышцам, выходит к коже век над наружной спайкой, давая латеральные артерии век (aa. palpebrales lateralis superiors et inferiors), от которых в свою очередь идут латеральные задние конъюнктивальные артерии (aa.conjunctivales posteriorеs lateralеs). Иногда слезная артерия может быть связана анастомозом с a. meningea media.

2. Центральная артерия сетчатки (a. centralis retinae) - небольшая по калибру артерия. Обычно отходит от начальной дуги глазничной артерии. Идет кпереди и на расстоянии 7 - 14 мм от глазного яблока, уходит почти перпендикулярно вглубь зрительного нерва, ложится по оси его и, давая только небольшие ветви к оболочкам и к осевой части нерва, выходит на глазное дно на диске зрительного нерва, затем делится дихотомически, разветвляется в сетчатке, питая внутренние слои сетчатки. На глазном дне центральная артерия сетчатки делится сначала на две основные ветви: верхнюю и нижнюю сосочковую артерии (aa. papillarеs sup. et inf.). Каждая из них делится на три более мелкие ветви: носовую, височную и макулярную.

3. Мышечные артерии (aa. musculares) - мышечные ветви глазной артерии. Чаще представлены двумя стволами: верхним и нижним. Верхний ствол для мышцы, поднимающей верхнее веко, верхней прямой и верхней косой мышц). Нижний ствол для внутренней прямой, нижней прямой, наружной прямой и нижней косой мышц. От мышечных артерий, сопровождающих четыре прямые мышцы глазного яблока, отходят передние ресничные артерии.

4. Решетчатые артерии (aa. etmoidales) - передняя и задняя. Передняя решетчатая артерия (a. etmoidalis anterior) - через одноименное отверстие на внутренней стенке глазницы уходит в черепную полость на lamina cribrosa решетчатой кости, откуда через переднее отверстие этой пластинки проникает в передние решетчатые клетки и в носовую полость, где она и разветвляется. Задняя решетчатая артерия (a. etmoidalis posterior) - более слабо развита по сравнению с передней решетчатой артерией - идет к медиальной стенке глазницы и покидает ее полость через заднее решетчатое отверстие, разветвляясь в стенках задних решетчатых клеток и основной пазухи.

5. Надглазничная артерия (a. supraorbitalis) - крупная ветвь глазничной артерии, идет прямо вперед в верхней части глазницы и выходит под кожу век и лба через одноименную вырезку лобной кости. Питает на своем пути через орбиту мышцы, надкостницу глазницы, лобную кость, ткани верхнего века, мышцы и кожу лба.

6. Более мелкими кожными ветвями глазничной артерии являются медиальные артерии век, лобная артерия и артерия спинки носа. Медиальные артерии век (2) выходят из глазницы ниже блока и принимают участие в образовании артериальных дуг век. Лобная артерия проникает через тарзо - орбитальную фасцию над блоком и вместе с надблоковым нервом идет на лоб. Артерия спинки носа проникает через тарзо-орбитальную фасцию выше внутренней связки век и образует анастомоз с угловой артерией (a. angularis системы a. maxillaries externa).

7. Цилиарные артерии (aa.ciliares posticae) - это ветви глазной артерии, которые идут к глазному яблоку. Разделяются на передние и задние. Передние ресничные артерии (aa. ciliares anticae) - идут от мышечных артерий кпереди по склеральной поверхности в эписклеральной ткани и не доходя 3 - 4 мм до лимба перфорируют склеру и проникают внутрь глазного яблока, где анастомозируют с ветвями задних длинных цилиарных артерий на уровне корня радужки, образуя большой артериальный круг радужки. Другая

часть направляется к лимбу роговицы, где образует краевую петлистую сосудистую сеть - поверхностную и глубокую. Поверхностная сеть состоит из перекрещивающихся сосудов, которые отходят от эписклеральных и отчасти конъюнктивальных сосудов, и глубокая сеть - заложена в самой толще склеры и при нормальных условиях не видна. Поверхностный слой сосудов снабжает передние слои роговицы, глубокий - глубокие ее слои. Именно этой системе артериальных сосудов принадлежит важная роль в питании роговой оболочки, которая своих сосудов не имеет. Общее количество передних цилиарных артерий перед вступлением их в глаз равно 7. Передние цилиарные артерии дают «возвратные» ветви к эписклере, идущие по склеральной поверхности глазного яблока кзади, где они анастомозируют с эписклеральными сосудами из системы задних коротких цилиарных артерий.

Задние цилиарные артерии (aa. ciliares posticae) - идут от глазничной артерии к заднему отрезку глазного яблока, проходят через склеру в окружности зрительного нерва, распределяются в сосудистом тракте глаза.

Задние цилиарные артерии разделяются на короткие и длинные. Короткие задние цилиарные артерии числом около 4 - 6, иногда значительно больше, проходят через склеру в окружности зрительного нерва, сразу распадаются на сеть различного калибра сосудов, распределяются в собственно сосудистой оболочке глаза от заднего полюса до цилиарного тела. Короткие задние цилиарные артерии, перед тем как уйти через склеру внутрь глазного яблока, образуют путем своих анастомозов интрасклеральный сосудистый венчик вокруг зрительного нерва - это артериальный круг Галлера или Цинна. Ветви его питают прилежащую к глазу часть зрительного нерва. В самой сосудистой оболочке (хориоидее) задние короткие цилиарные артерии образуют густую сеть сосудов, располагающихся в три слоя: слой крупных сосудов - самый наружный - расположен ближе к склере, затем слой средних сосудов, и, наконец, самый внутренний слой - слой мелких сосудов или хориокапилярный, обращенный к нейроэпителию (палочкам и колбочкам) сетчатки и непосредственно его питающий. Длинные задние цилиарные артерии (aa. ciliare posticae longae) - их две, они по отхождении от ствола глазничной артерии идут сначала параллельно коротким цилиарным артериям, но при подходе к заднему полюсу глазного яблока располагаются дистальнее их, по обе стороны зрительного нерва. Здесь они перфорируют косо склеру, проникают внутрь глаза, в супрахориоидальное пространство, и обычно не дают ветвей к хориоидее, достигают цилиарного тела, где распадаются на свои ветви. Они обеспечивают артериальное кровоснабжение цилиарного тела и радужки, анастомозируют кзади с системой задних коротких цилиарных артерий, а кпереди - с системой передних цилиарных артерий. У корня радужной оболочки, в пределах ресничного тела каждая из длинных артерий раздваивается и ветви эти, соединяясь между собой образуют большой артериальный круг радужки.

Важное клиническое значение имеет знание того, что иногда в порядке аномалии от задних коротких артерий отходят веточки, появляющиеся на ДЗН - оптико-цилиарная артерия (a. optico-ciliaris), или в сетчатке вблизи ДЗН - цилио-ретинальная артерия (a. cilio-retinalis). Эти артерии обеспечивают питание соответствующего участка сетчатки при выключении основного ствола центральной артерии при ее эмболиях и облитерациях.

Таким образом, глазное яблоко в целом получает свое артериальное кровоснабжение из системы цилиарных сосудов.

Сетчатка (внутренние, мозговые, ее слои) питается за счет своей собственной системы - центральной артерии сетчатки.

Зрительный нерв (со своими оболочками) в ближайшей части к глазному яблоку получает питание от галлерова (циннова) артериального круга (и незначительно от центральной артерии сетчатки), в задней своей части, которая находится ближе к вершине орбиты, зрительный нерв со своими оболочками получает артериальную кровь от мелких веточек, отходящих от глазничной артерии или ее первых ветвей.

Небольшую роль в питании орбитальных тканей играют артерии, не являющиеся ветвями глазничной артерии:

- подглазничная артерия (a.infraorbitalis) - ветвь a. maxillaries interna, проникает в орбиту через нижнюю глазничную щель, идет по подглазничной борозде нижней стенки глазницы, проходит через одноименный канал и появляется через подглазничное отверстие на лицевой поверхности. Ветви подглазничной артерии на лице участвуют в артериальном кровоснабжении нижнего века.

Венозное кровообращение в глазнице

Отток крови от тканей глазницы осуществляется двумя основными венозными коллекторами:

1. верхняя глазничная вена (v. ophtalmica superior) - более мощная, чем нижняя ( нижняя иногда даже может отсутствовать) - в верхне-внутреннем углу глазницы начинает принимать мелкие вены окружающих тканей, здесь же она принимает в себя v.angularis, v. naso-frontalis, vv.ethmoidales, v. lacrimalis, v.supraorbitalis, vv.musculares, v. centralis retinae (эта вена иногда может самостоятельно открываться в пещеристую пазуху), v. sclerales, v. palpebrales, vv.conjunctivales, две верхние vv. vorticosae (от глазного яблока).

2. нижняя глазничная вена (v. ophtalmica inferior) - она складывается как венозное сплетение в переднее-нижней части глазницы и чаще всего разделяется на две ветви: одна впадает в верхнюю глазничную вену, образуя вместе с ней общий ствол (sinus venosus oftalmicus), другая направляется кнаружи-книзу и через нижнюю глазничную щель открывается в глубокую вену лица (v. facialis profunda) и венозное сплетение крылонебной ямки (plexus venosus pterygo-palatinus), нижняя глазничная вена принимает в себя некоторые ветви из vv.ciliares anteriores, часть vv.musculares, нижнюю пару vv. vorticosae, мелкие анастомозы из системы лицевых вен. Верхняя и нижняя глазничные вены анастомозируют друг с другом вертикальными ветвями, которые чаще располагаются в медиальной половине глазницы.

Эти две вены собирают кровь от глазного яблока и от всех тканей глазницы и покидают глазницу одним общим стволом (sinus venosus oftalmicus), изливают кровь через верхнюю глазничную щель в пещеристую пазуху (sinus cavernosus) на основании черепа.

Такое строение венозной системы имеет огромное клиническое значение. Вены этой системы лишены клапанов. Это допускает возможность оттока крови из глазницы в двух или даже в трех направлениях: к полости черепа в sinus cavernosus, в направлении вен крылонебной ямки (venosus pterigo-palatinus, v.facialis profunda) и в направлении вен лица ( v. facialis anterior).

Указанные особенности обусловливают возможность распространения инфекции с кожи лица или из придаточных пазух носа в глазницу и далее в пещеристую пазуху с переходом на головной мозг.

Венозное кровообращение глазного яблока

Распределение вен в глазном яблоке не совсем соответствует ходу артерий. Центральной артерии соответствует центральная вена сетчатки (v.centralis retinae), отводящая венозную кровь из внутренних мозговых ее слоев и впадающая обычно в верхнюю глазничную вену (v.oftalmica superior). Прежде чем пройти через оболочки зрительного нерва, центральная вена сетчатки на значительном протяжении проходит в субарахноидальном пространстве, где подвергается действию внутричерепного давления. Система длинных и задних коротких цилиарных артерий не имеет вполне аналогичной себе системы вен, повторяющих ход артерий. Отток венозной крови из сосудистой оболочки и частично из цилиарного тела и радужки происходит по системе четырех вортикозных вен (vv.vorticosae), которые косо пронизывают склеру и выходят из глазного яблока в каждом из его квадрантов на уровне экватора глаза. Две нижние вортикозные вены выходят обычно на 2 мм кпереди по сравнению с верхними. Вортикозные вены начинаются в глазном яблоке ампулообразным расширением, куда изливает свою кровь большинство увеальных вен.

Вортикозные вены изливают свою кровь в верхнюю и нижнюю глазничные вены.

Из переднего отрезка увеального тракта (радужки и цилиарного тела) венозная кровь оттекает главным образом по передним цилиарным венам, ход которых аналогичен ходу передних цилиарных артерий. Эти вены частично анастомозируют с венами конъюнктивы глазного яблока, а также связаны с эписклеральными венами и в конечном итоге кровь из передних цилиарных вен поступает в основные венозные коллекторы глазницы, т.е. в глазничные вены (vv.oftalmicae). Вены зрительного нерва и его оболочек соответствуют артериям.

Нервы глазницы.

Глазничный нерв (n.ophthalmicus) - первая ветвь тройничного нерва является основным чувствительным нервом для тканей глазницы.

N. ophthalmicus отходит от гассерова узла в средней черепной ямке и проходит в орбиту через верхнюю глазничную щель, в пределах которой разделяется на три основные ветви: слезный нерв (n.lacrimalis), носо-ресничный (n.naso-ciliaris) и лобный нерв (n. frontalis) - иногда его называют n. supraorbitalis. В верхней глазничной щели слезный нерв занимает самую латеральную ее часть, медиальнее ложится лобный нерв и еще медиальнее проникает носо-ресничный нерв.

Слезный нерв - идет от места вхождения в орбиту в верхне-наружной ее части над наружной прямой мышцей глаза и делится на две ветви - нижнюю и верхнюю. Нижняя проходит у наружной стенки орбиты, где соединяется со скуло-височным нервом (n.zygomatico-temporalis), получая от него секреторные волокна для слезной железы, входит в саму железу и разветвляется в ней.

Верхняя ветвь отдает ветви к слезной железе, наружному отделу конъюнктивы и выходит у наружного угла глаза под наружной связкой век, иннервируя кожу этой области и частично кожу верхнего века.

Лобный нерв - самая крупная ветвь глазничного нерва. В пределах орбиты отдает крупную ветвь - надглазничный нерв (n.supraorbitalis) - идет вместе с нею кпереди под крышей орбиты над мышцами и прободая тарзо-орбитальную фасцию, выходит под кожу лба, располагаясь несколько медиальнее по отношению к надглазничному нерву, который перегибается через одноименную вырезку лобной кости (incisura supraorbitalis) - эти нервы являются чувствительными нервами средней части верхнего века и кожи лба.

Надблоковый нерв (n.supratrochlearis) - отделяется от ствола нерва в глазнице и проходит выше блока, появляется под кожей верхнего века и является чувствительным нервом для небольшой области верхнего века над внутренней связкой век.

Итак, все верхнее веко иннервируется от глазничного нерва, т.е. от первой ветви тройничного нерва.

Носо-ресничный нерв - третья ветвь глазничного нерва имеет более сложное разветвление. От него отходят решетчатые нервы, которые через одноименные отверстия на внутренней стенке глазницы покидают глазницу.

Задний решетчатый нерв направляется к задним решетчатым клеткам в качестве чувствительного нерва. Передний решетчатый нерв переходит в полость черепа под твердую мозговую оболочку, оттуда через передние отверстия этой пластинки проникает в решетчатый лабиринт и носовую полость. Носо-ресничный нерв посылает веточку к цилиарному или ресничному узлу, от которого пойдут к глазному яблоку короткие цилиарные или ресничные нервы, которые направляются к заднему отрезку глаза и входят в глазное яблоко через склеру недалеко от зрительного нерва. Войдя внутрь глаза, длинные цилиарные нервы идут кпереди вместе с короткими ресничными нервами и образуют густое нервное сплетение в области ресничного тела и по окружности роговой оболочки кольцевое сплетение, залегающее кнаружи от шлеммова канала.

Цилиарный или ресничный узел является периферическим симпатическим нервным ганглием, клетки которого связаны с чувствительными, двигательными и симпатическими волокнами. От цилиарного узла отходят по направлению к глазному яблоку 4 - 6 нервных веточек - короткие цилиарные нервы.

Таким образом, внутри глазного яблока длинные и короткие ресничные нервы снабжаю все его ткани. Чувствительные волокна - для роговицы и сосудистого тракта.

Двигательные - для мышц радужки и цилиарного тела. Симпатические волокна определяют трофику пигмента радужной оболочки.

План обследования глазных больных

Исследование органа зрения необходимо проводить строго по плану. В основе этого плана должен лежать анатомический принцип, т. е. анатомически последовательное рассмотрение отдельных частей органа зрения.

Начинают с предварительного анамнеза, в котором больной излагает свои жалобы (боль, покраснение глаза, нарушение функций и пр.; более детальный и целенаправленный анамнез — личный, семейный, наследственный — следует, по С. С. Головину, отнести к концу исследования). После этого приступают к изучению анатомического состояния органа зрения: придаточного аппарата, переднего отдела глазного яблока, внутренних частей глаза, затем исследуют функции глаза и общее состояние организма.

В деталях офтальмологическое обследование включает следующее:

Общие сведения о больном: пол, возраст, профессия, местожительство. Главнейшие жалобы больного, его походка.

Осмотр. Общий habitus, форма черепа, лицо (асимметрия, состояние кожи лица, одностороннее поседение ресниц, бровей, волос на голове и пр.).

Глазница и соседние с ней области. Веки — форма, положение, поверхность, подвижность; глазная щель, ресницы, брови. Слезные органы — слезные железы, слезные точки, канальцы, слезный мешок, слезно-носовой канал. Соединительная оболочка (конъюнктива) — цвет, прозрачность, толщина, поверхность, наличие рубцов, характер отделяемого. Положение глазного яблока [экзофтальм, энофтальм (см. Экзофтальмометрия), смещение], величина, подвижность, внутриглазное давление (см. Тонометрия глазная).

Склера — поверхность, цвет. Роговая оболочка — форма, поверхность, прозрачность, чувствительность. Передняя камера глаза — глубина, равномерность, камерная влага. Радужная оболочка — цвет, рисунок, положение, подвижность. Зрачки — положение, величина, форма, реакции. Хрусталик—прозрачность, помутнение (стационарное, прогрессирующее, степень его), положение хрусталика (смещение, вывих). Стекловидное тело — прозрачность, консистенция, кровоизлияния, разжижение, инородное тело, цистицерк. Глазное дно (см. Офтальмоскопия), диск зрительного нерва — величина, форма, цвет, границы, ход сосудов, уровень; периферия глазного дна — цвет, состояние сосудов, наличие очагов кровоизлияния, экссудации, отеков, пигментации, первичной и вторичной отслойки сетчатки, новообразования, субретинального цистицерка; желтое пятно — кровоизлияние, дегенерации, дырчатый дефект и пр.

Специальные методы исследования органа зрения — см. Биомикроскопия, Гониоскопия, Диафаноскопия глаза, Офтальмодинамометрия, Тонометрия глазная. Электромагнитная проба (см. Магниты глазные) дает возможность при помощи ручных или стационарных магнитов определить наличие в глазу или в окружающих его тканях магнитных инородных тел.
Рентгенодиагностика, имеющая при офтальмологическом обследовании широкое применение, позволяет обнаружить изменения костей черепа, глазницы, ее содержимого (опухоли и др.), инородные тела в глазу и окружающих его тканях, изменения в слезопроводящих путях и др.
Исследование зрительных функций — см. Кампиметрия, Острота зрения, Поле зрения.
Рефракция глаз (см.) определяется субъективным (подбор корригирующих стекол) и объективными методами (см. Скиаскопия, Рефрактометрия глаза).

Аккомодация — определяются положение ближайшей точки зрения, сила и ширина аккомодации.
Цветоощущение (см.) — распознавание цвета центральным зрением — чаще исследуется при помощи таблиц Е. Б. Рабкина. Светоощущение — адаптация к свету и темноте — исследуется при помощи адаптометров (см.) и адаптопериметров С. В. Кравкова и Н. А. Вишневского, А. И. Дашевского, А. И. Богословского и А. В. Рослав-цева и др. Движения глаз — определение симметричного положения глаз, их подвижности, фузионной способности, бинокулярного зрения, скрытого и явного косоглазия, параличей мышц и других двигательных расстройств.

Электроретинография (см.) имеет известное значение в диагностике некоторых заболеваний глаз.
Связь глазных заболеваний с общими болезнями. Исследование организма больного с участием соответствующих специалистов. Лабораторные исследования — микробиологические, исследования крови, мочи, спинномозговой жидкости, реакция Вассермана, туберкулиновые пробы; рентгенологические исследования и пр.