Местное обезболивание. Инфильтрационное и регио­нарное обезболивание. Виды новокаиновых блокад. Спинно-мозговая и перидуральная анестезия.

Местная анестезия берет начало с того момента, когда в 1880 г. В. К. Анреп открыл анестезирующее свойство кокаина. Впоследствии для достижения анестезии ткани инфильтрировали 0,25-0,5-1% растворами кокаина (И. Д. Монастырский, 1887, Р. Р. Вреден, 1901 и др.).

Однако токсичность кокаина задерживала развитие местной анестезии. Наблюдались случаи отравлений кокаином со смер­тельным исходом.

В 1905 г. Эйгорном был открыт менее токсичный анестетик - новокаин. В силу малой токсичности, достаточной обезболи­вающей силы и стойкости при стерилизации, новокаин быстро завоевал популярность.

Подлинное развитие местной анестезии связано с А. В. Ви­шневским (1922 г.), который разработал метод ползучего ин­фильтрата, используя низкую концентрацию новокаина - 0,25% раствор. Метод нашел широкое применение при оперативных вмешательствах во время Великой Отечественной войны и в пос­левоенные годы.

Различные виды местной анестезии не потеряли значения и в настоящее время.

Местная анестезия - это выключение болевого восприятия путем воздействия на сегменты нервной системы ниже уровня головного мозга, при этом сознание больного сохранено.

Подразделяется на три самостоятельных вида: 1) рецепторную, 2) проводниковую, 3) корешковую анестезию.

I. РЕЦЕПГОРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

1) Поверхностная (терминальная или контактная) анесте­зия.

Применяют только для обезболивания слизистых оболочек путем их смазывания анестезирующим, веществом, например при заболеваниях уха, горла, носа, в офтальмологии, а также при эндоскопических исследованиях. Можно не только смазы­вать, но и опрыскивать или вводить капельным путем. Напри­мер, при фиброгастроскопии при операции на миндалинах. Для указанных целей используют 0,25-3% растворы дикаина, 2- 5% раствор лидокаина. Новокаин нужно использовать 5-10% раствор.

2) Инфильтрационная анестезия.

В основе этого метода лежит пропитывание тканей анесте­зирующим веществом в области операции. Анестезирующее ве­щество (0,25% раствор новокаина, 0,25% раствор тримекаина) приходит в соприкосновение с нервными окончаниями и нервными ствола­ми, вызывая прерывание болевых импульсов идущих по ним. Пропитывают кожу анестетиком с помощью тонкой иглы, образуют «лимонную корочку».

Затем, заменив толстой иглой, продолжают пропитывание глубжележащих тканей послойно: подкожную жировую клетчат­ку, фасцию, мышцы. Иифильтрационную анестезию в области операции проводят линеарно (строго по кожному разрезу) с 1 —2-х точек, ромбовидно (с 4-х точек) и циркулярно, например на конечности.

3) Местная инфильтрационная анестезия по А. В. Вишнев­скому (метод тугого ползучего инфильтрата).

Анестезию проводил послойным введением 0,25% раствора новокаина под давлением, что обеспечивало хороший контакт анестетика с рецепторами и нервными стволами. Вводил боль­шие количества раствора новокаина (1,5-2 л), создавая тугой инфильтрат.

После рассечения кожи и подкожной клетчатки инфильтрат создавал под апоневрозом и т. д. по ходу операции

Особенности:

1. Слабый раствор новокаина 0,25%.

2. Послойное введение.

3. Тугой инфильтрат.

4. Поэтапность.

5. Гидропрепаровка.

Пример гидрорепаровки - грыжесечение.

Максимальная доза новокаина за 1 час работы не более 2 гр,

сухого вещества.

II. ПРОВОДНИКОВАЯ (РЕГИОНАРНАЯ) АНЕСТЕЗИЯ

Основана на прерывании проведения нервных импульсов (чувствительности) по нервным стволам на некотором расстоянии от места, операции. Для этого анестезирующее вещество вводится в непосредственной близости нервного ствола в различных обла­стях его прохождения: от места выхода из спинного мозга до периферии.

Обычно применяют 1-2% раствор новокаина, 0,5-2% раст­вор лидокаина, 1-2°/₀ раствор тримекаина.

Анестетик можно вводить периневрально (вокруг нерва) и эндоневр-ально (в нервный ствол). При эндоневральном пути введения анестезия наступает быстрее (5 мин).

В зависимости от места прерывания болевой чувствитель­ности различают следующие виды проводниковой (или регио­нарной) анестезии: стволовую, внутривенную, внутрикостную, плексусную (анестезию нервных сплетений), корешковую, паравертебральную (анестезию нервных узлов), спинномозговую и перидуральную.

1) Проводниковая анестезия по методу Лукашевича-Оберста.

На основание пальца накладывается жгут. Вкол иглы делают на уровне 1 фаланги в тыльно-боковой поверхности и вводят анестезирующий раствор, последовательно обезболивая кожу, подкожную клетчатку, затем к нервному стволу. Анестезию де­лают с 2-х точек.

На обе стороны достаточно 5-8 мл 1% раствора новокаина, лидокаина, тримекаина.

Показания: операции на пальце по поводу панариция, фи­бромы, гигромы и т.д.

Метод широко применяется в амбулаторной практике.

2) Проводниковая анестезия по Брауну-Усольцевой.

3) Блокада межреберных нервов.

Положение больного сидя. Анестезию проводят по линии па­раллельной позвоночнику, проходящей через середину между ли­нией остистых отростков грудных позвонков и линией по внут­реннему краю лопатки в соответствующих межреберьях. Вводят 5-10 мл 1,0% раствора новокаина.

Показания: межреберная невралгия, переломы ребер, опера­тивные вмешательства в верхнем этаже брюшной полости.

4) Внутривенная регионарная анестезия

Описана Биром в 1908 г. Конечность приподнимают, боль­ной лежит на спине. С пальцев на конечность туго накладывают эластичный бинт (для обескровливания конечности). Проксимальнее предполагаемого места оперативного вмешательства на­кладывают жгут для прекращения артериального кровотока.

После снятия эластичного бинта дистальнее места операции на­кладывают второй обескровливающий жгут. Между жгутами в вену вводят 50-100 мл 0,25-0,5% раствора новокаина. Он проника­ет в капиллярную сеть, диффундирует через стенки капилляров в окружающие ткани и. блокирует чувствительность нервных окончаний.

Показания: операции на конечностях.

Но в настоящее время в хирургии почти не применяется!

5) Внутрикостная анестезия-разновидность внутривенного регионарного обезболивания. Обезболивающий раствор вводится в губчатое вещество кости конечности, находящейся под жгутом.

Больной лежит, конечность поднята высоко. Выше места; предполагаемой, операции накладывают жгут. После обезболива­ния мягких тканей 0,25% раствором новокаина толстую иглу с мандреном вводят в кость через возвышение.

Иглу вводят вращательным движением, мандрен извлекают и вводят 100-150 мл 0,5% раствора новокаина.

При этом новокаин заполняет капилляры сосудов, диффундиру­ет в окружающие ткани и вызывает обезболивание.

Показания: операции на конечностях в ортопедии и травма­тологии.

Противопоказания: тромбофлебит, слоновость.

Осложнения: при быстром снятии жгута - явление коллап­са.

6) Анестезия плечевого сплетения (плексусная) по Кулен-кампфу.

Больного укладывают на спину, голову поворачивают в про­тивоположную сторону, рука на стороне обезболивания свобод­но свисает вниз.

Иглу без шприца вводят на 1 см выше середины ключицы, к наружи от пульсирующей подключичной артерии, перпендикулярно к коже, в направлении остистых отростков I-II грудных позвонков. Иглу вводят до упора в 1 ребро, затем несколько отодвинув иглу назад, направляют ее кверху и скользя по верх­нему краю 1 ребра, доходят до ветвей плечевого сплетения.

Ввод. 20-50 мл 1% раствора новокаина, раствор лидокаина 30-40 мл, 2% раствор мепивакаина 20 мл.

Показания: операции на верхних конечностях.

Осложнения: повреждения сосудов, пневмоторакс, длитель­ные двигательные параличи.

7) Паравертебральная анестезия.

Блокируется чувствительность межреберных и поясничных нервов в области выхода из межпозвоночных отверстий. При этом анестезия распространяется также на соединительные ветви симпатических нервов. Вводят 5-!0 мл 1,0% раствора ново­каина.

Возможные осложнения: 1) прокол плевры с развитием пневмоторакса, 2) попадание иглы в брюшную полость, 3) по­падание иглы в межпозвоночное отверстие и введение анестети­ка в перидуральное пространство.

Показания: операции на грудной клетке и в брюшной по­лости. В целом применяется редко.

III. КОРЕШКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ

1) СПИНОМОЗГОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Разновидность проводниковой анестезии. После спинномозго­вой пункции анестетик вводится в субарахноидальное простран­ство. Здесь нервные корешки лишены твердой мозговой обо­лочки, поэтому анестетик быстро связывается с нервными ко­решками, блокируя как чувствительные, так и двигательные во­локна.

Синонимы: субдуральная, субарахноидальная, люмбальная, рахи-анестезия.

Как анестетик используется 5% раствор новокаина 2 мл, 0,5-1,0 мл 1 % раствора совкаина, 5% раствор лидокаина, 4% раствор мепивакаина, 15% раствор аметокаина и 0,5% раствор бупивакаина.

Подготовка больного: подготовка обычная как при других анестезиологических пособиях, но нельзя вводить гипотензивные средства. За 30-40 минут вводят 1 мл 5% эфедрина и 2 мл 20% раствора кофеина.

Техника: больной сидит поперек операционного стола, голо­ву пригибают (остистые отростки расходятся, увеличивается за­зор между ними, легче вводится игла), делают пункцию спин­номозгового канала с прокалыванием твердой мозговой оболоч­ки, не выше (1 поясничный позвонок).

Набирают 8 мл спинномозговой жидкости в шприц, смеши­вают ее с 1 мл 5% эфедрина, плавно вводят обратно, через 5 минут вводят анестетик, больного укладывают на спину, голов­ной конец на 15 градусов ниже ножного (предупреждает недос­таточность кровообращения головного мозга).

Особенности: 1. Анестетик смешивается с ликвором и в зави­симости от положения больного анестетик может переместиться в проксимальном и дистальном направлении и вызывать анесте­зию соответствующего сегмента.

Для повышения уровня анестезии делают пассаж - извле­кают 3-4 мл ликвора с анестетиком и вводят обратно. Можно пассаж повторять.

2. Перемещение анестетика зависит от его концентрации. При высокой - движется вниз, к крестцу, при низкой концентрации - вверх, т. е. плотность анестетика больше или меньше, чем плотность ликвора.

3. Вначале выключаются чувствительные волокна, затем двигательные.

4. При спинномозговой анестезии наступает блокада пре-ганглиозных симпатических волокон, проходящих в составе передних корешков.

Симпатические нервы обладают вазоконстрикторным действием, передают импульсы от вазомоторного центра к периферии.

Блокада симпатических ганглиев.и преганглиозных симпа­тических волокон ведет к параличу вазомоторов в зоне обезбо­ливания, при этом артериолы расширяются, происходит в них де­понирование крови, уменьшение ОЦК и снижение АД.

Чем выше уровень анестезии, тем сильнее выражена гипотензия, снижение АД.

Показания спинномозговой анестезии: операции на органах брюшной полости, операции на желудке, печени, желчном пузы­ре, кишечнике, прямой кишке, нижних конечностях.

Противопоказания: 1) деформации позвоночника пояс­ничной области; 2) гнойничковые заболевания кожи спины; 3) деформации позвоночника; 4) травматический шок; 5) постгеморрагический коллапс; 6) сердечно-сосудистая недостаточность со снижением АД; 7) психические заболевания; 8) непереноси­мость местных анестетиков; 9) декомпенсированные пороки сердца; 10) частые головные боли в анамнезе; 11) перенесенный ин­фаркт миокарда.

Осложнения: 1) Снижение АД и коллапс.

Лечение - эфедрин 5% - 2мл в/в; переливание крови и кровезаменителей; поднимают ноги, бинтуют их для централи­зации кровообращения; вводят сосудосуживающие препараты (0,5-1,0 мл эфедрина).

2) Нарушение дыхания (до остановки).

Причиной является перемещение анестетика в краниальное направление, блокадой двигательных корешков спинного мозга, инервивующих дыхательную мускулатуру (диафрагму, межре­берные мышцы, но не из-за влияния анестетика на дыхательный центр).

Лечение - ИВЛ, переливание крови, кровезаменителей, вве­дение сосудосуживающих препаратов, лобелии, цититон.

3) Головные боли. Причина - ликворея в перидуральное пространство, ликворная гипотензия, кровоизлияние в субарах­ноидальное пространство, следы химического загрязнения анес­тетика.

Лечение - амидопирин, анальгин, кофеин, внутривенное введение глюкозы, изотонического раствора.

4) Парезы и параличи глазодвигательных нервов.

5) Гнойный менингит (редко).

Лечение - антибактериальные средства, дезинтоксикационная терапия.

2) ПЕРИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Это обезболивание, достигаемое введением анестезирующего раствора в перидуральное пространство, расположенное между внутренним листком твердой мозговой оболочки и стенкой по­звоночного канала, выстланной ее наружным листком.

Синонимы: экстрадуральная, парадуральная А.

Перидуральное пространство не сообщается с полостью че­репа и с субарахиоидальным пространством. Значит, при этом методе анестезин анестетик не смешивается со спинномозговой жидкостью. Обезболивание наступает на ограниченном числе сегментов, необходимых для оперативного вмешательства. Нас­тупает обезболивание значительно позже, чем при спинномозго­вой анестезин, через 30-40 мин.

Жировая клетчатка перидурального пространства переходит в жировую клетчатку межпозвоночных отверстий и клетчатку, расположенную около позвоночника.

Введенный в перидуральное пространство анестетик, рас­пространяясь вверх и вниз от места введения, проникает через межпозвоночные отверстия в околопозвоночные ткани, где омы­вает корешки спинальных нервов, межпозвоночные узлы и узлы симпатического пограничного ствола, вызывая их блокаду.

Положение больного при перидуральной анестезии такое же, как и при спинномозговой анестезии. Техника имеет много об­щего, но отличается тем, что прокалывается только наружный листок твердой мозговой оболочки с учетом сегмента, иннервирующего зону операции.

После того, как игла попала в перидуральное пространство вводят пробную дозу анестезирующего раствора (3-5 мл 0,3% раствора дикаина), достаточного для спинномозговой анестезии. Вы­жидают 5 мин. Если за это время не наступило анестезии, то раствор попал в перидуральное пространство. Можно ввести остальную дозу анестетика (0,3% дикаин 20-30 мл). Анестезия наступает через 30-40 мин. и длится 4 часа.

С целью продления перидуральной анестезии можно ввести в перидуральное пространство катетер и вводить анестетик дроб­но в послеоперационном периоде.

В качестве анестетика, кроме дикаина, можно использовать относительно новые антисептические средства: 0,75% лидокаин 15—20 мл; 3% раствор тримекаина 30—50 мл; в странах Европы и Азии применяют 0,5%,. бупивакаина 50-80 мл; которые вводят в перидуральное пространство.

Показания к перидуральной анестезии: те же, что и для спинномозговой анестезии - 1) ожирение, 2) легочные и сер­дечные заболевания, 3) деформации дыхательных путей, которые могут затруднить общую анестезию.

Противопоказания: 1) воспалительные изменения в области предполагаемой пункции спинномозгового канала; 2) генерали­зованная инфекция; 3) тяжелый шок; 4) идиосинкразия к мест­ным анестетикам; 5) заболевания и искривления позвоночника; 6) глубокая артериальная гипотония; 7) заболевания централь­ной и периферической нервной системы.

Осложнения при перидуральной анестези встречаются зна­чительно реже, чем при спинномозговой. Головные боли, харак­терные при спинномозговой анестезин, отсутствуют при периду­ральной. Не бывает гипотонии, коллапса, остановки дыхания, что часто встречается при спинномозговой анестезии.

Осложнения, в основном, связаны с погрешностями техники перидуральной анестези: 1) прокол внутреннего листка твердой мозговой оболочки и субдуральное введение анестезирующего вещества (большее количество), рассчитанного на перидуральную анестезию.

2) Грозные осложнения, как падение. АД, паралич дыхания возможны при попадании анестезирующего вещества в субду­ральное пространство в результате прокола твердой мозговой оболочки и при высокой перидуральной анестезии.

Лечение указанных осложнений, такое же, как и при ослож­нениях спинномозговой анестезии.

Достоинства при правильно выполненной перидуральной анестезии:

1) безопасность

2) длительная анестезия

3) хорошая релаксация мышц

4) не влияет на дыхание и кровообращение

5) постепенно выходит из анестезии

3) ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ (сакральная)

Синонимы: сакральная, каудальная или крестцовая, перидуральная анестезия.

Является разновидностью перидуральной анестези, отличаю­щаяся только местом пункции и введения анестезирующего ве­щества, которое вводится в дистальную часть перидурального пространства крестца.

Положение больного коленно-локтевое или на боку с приве­денными ногами к туловищу. После анестезии кожи, подкож­ной клетчатки, прокалывают крестцовокопчиковую связку, иглу проводят в крестцовый канал на глубину 5-6 см. Удаляют мандрен иглы, если нет истечения спинномозговой жидкости, то игла находится в перидуральном пространстве. Вводят анесте­зирующий раствор (2% раствор новокаина или 0,15% раствор дикаина) в количестве 30 40 мл.

Показания: операции на прямой кишке, промежности, моче­точниках, мочевом пузыре, предстательной железе, при гинеколо­гических операциях.

Противопоказания: такие же, как при перидуральной анес­тезии вообще.

Осложнения, характерные для перидуральной анестезии, но встречаются еще реже.

Разновидностями регионарной анестезии являются блока­ды:

1. Паранефральная новокаиновая блокада по А. В. Вишнев­скому. Применяется при заболеваниях почек (мочекаменная болезнь), при острых заболеваниях органов брюшной полости (острый холецистит, панкреатит).

2. Вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому. При­меняется при травмах грудной клетки и ее органов.

3. Блокада по Школьникову. Применяют при переломах кос­тей таза (0,25% раствор новокаина 400—600 мл).

4. Новокаиновые блокады места перелома костей (1% раствор новокаина 20-30 мл.)

Сочетание местной анестезии и общей анестезии.

Пример. Операция по поводу острой кишечной непроходи­мости. Инкубационный наркоз + новокаиновая блокада корня брыжейки тонкой кишки.

Противопоказания местной анестезии.

1). Дети (возбудимы).

2) Эмоциональные люди с лабильной нервной системой

3). Непереносимость анестетиков.