Ингаляционный наркоз

Ингаляционный наркоз достигается введением наркотичес­ких средств в дыхательные пути больного. Для этого использу­ют жидкие и газообразные анестетики.

К жидким ингаляционным анестетикам кроме эфира отно­сятся:

1. Эфир для наркоза (этиловый или диэтиловый). Диапазон анестетического эффекта широк, но в настоящее время в чис­том виде имеет ограниченное применение.

Наркоз, вызываемый другими анестетиками, имеет подоб­ную клиническую картину, но с некоторыми особенностями, в зависимости от вида наркотического вещества.

2. Фторотан. По силе анестезирующего эффекта в 4 раза превосходит эфир. Противопоказания: заболевания печени, не­компенсированное кровотечение, выраженная сердечно-сосудис­тая недостаточность. Для проведения наркоза необходима нарко-зодыхательная аппаратура точной дозировки. Обязательна пре-медикация атропином.

Азеотропная смесь - смесь, состоящая из 2-х частей фторотана и 1 части эфира. По силе анестезирующего действия на­ходится между эфиром и фторотаном, но менее токсична, чем эфир. В настоящее время в анестезиологии широко применяет­ся.

Наркоз фторотаном. Преимущество - не раздражает сли­зистые дыхательных путей, угнетает секрецию бронх, дерева, расслабляет дыхательную мускулатуру, сознание выключается через 1-2 минуты, через 3 минуты наступает сон, быстрое про­буждение. Фторотан синтезирован в Англии в 1915 году Саклингом. Бесцветная жидкость с нерезким сладковатым запахом.

Особенности течения наркоза:

1. Нет неприятного ощущения фторотана

2. В начальной стадии нет аналгезии

3. Практически нет стадии возбуждения

4. На III₃ резко угнетается дыхание и кровообращение, снижается АД

5. Период пробуждения значительно короче, благоприятнее, нет возбуждения

Недостатки - понижение АД, угнетает симпатический ганг­лии и расширяет периферические сосуды, поэтому возможна кровоточивость. Тонус бл. нерва высокий, что вызывает брадикардню. Повышается чувствительность сердечной мускулатуры к катехоламинам, поэтому введение адреналина и норадреналина может вызвать фибрилляцию желудочков, понижение тонуса матки, может повысить кровоточивость. Иногда в послеопераци­онном периоде возможен озноб за счет расширения перифериче­ских сосудов и повышения теплоотдачи. На фторотан, так же как и его аналоги - флюотан и наркотан - не распространяет­ся классическая схема контроля за течением наркоза, предло­женная. Геделем (зрачковая реакция, цвет кожи), которая здесь оказывается ненадежной.

Для определения наркотизированного состояния наиболее существенными критериями являются дыхание и кровяное дав­ление. Если замедляется дыхание или понижается АД ниже 20- 30 мм. рт. ст. исходного, то это должно насторожить анестезио­лога.

Бовин и Хьюдон предложили добавить к двум, частям фторо­тана одну часть эфира. Эта смесь получила название азеотропной. Она обладает положительными свойствами каждого из нар­котических веществ, в то же время снижены отрицательные свойства. Смесь обладает высокой наркотической активностью, широким терапевтическим эффектом. Азеотропный наркоз мож­но применять в условиях экстренной хирургии даже при крово­течении.

Газообразные наркотические вещества.

Закись азота бесцветный газ с приятным сладковатым запа­хом. Не воспламеняется, но в смеси с циклопропаном, эфиром, хлорэтилом взрывоопасен.

Анестезия закисью азота поверхностная, поэтому закись азота нужно сочетать с эфиром или фторотаном. Аналгезия закисью азота нашла широкое применение в неотложной кардиологии и практике скорой помощи.

Ингаляция закисью азота, в силу токсичности в чистом ви­де, не применяется обязательно, проводят с кислородом в соот­ношении - 4:1. Противопоказаний к применению нет.

Закись азота - малотоксичный анестетик. Не угнетает ды­хание, сердечную деятельность, не вызывает гипотонию. Не вли­яет на печень, селезенку, почки. Но наркоз не глубокий. Не раздражает дыхательные пути. Непродолжительное возбуждение, в основном речедвигательное, смех, поэтому назван «веселящий газ».

Мышечная релаксация слабая. При прекращении подачи закиси азота быстро наступает пробуждение. В основном при­меняется как компонент комбинированного наркоза. 4 части 70-80% закиси азота, 1 часть 20-30%, доводя до 50% и добавляя другие наркотические вещества (фторотан, циклопро­пан, эфир, мышечные релаксанты). Осторожно при гипоксии и нарушении диффузии газов в легких.

Циклопропан - бесцветный газ с едким, характерным запа­хом. В смеси с кислородом, закисью азота - взрывоопасен.

Наркоз циклопропаном - больной быстро засыпает без возбуж­дения, нет отрицательного влияния на гемодинамику.

Циклопропан - дорогостоящий анестетик, поэтому приме­няют по закрытому контуру.

Циклопропан - бесцветный газ с запахом нефти. В смеси с кислородом, воздухом, закисью азота взрывоопасен. В организ­ме не разрушается и быстро выводится легкими. Мощное нар­котическое средство.

Особенность:

1. Широкий диапазон между терапевтическими и летальными дозами.

2. Быстро вводится в сон без стадии возбуждения

3. Хорошая управляемость наркозом

4. Быстрое пробуждение

Недостаток:

1. Взрывоопасен

2. Угнетение дыхания

3. Посленаркозная гипотония

4. Острые психозы после пробуждения

5. Дороговизна циклопропана

Неингаляционный наркоз

Наркоз, достигаемый введением наркотических веществ, ми­нуя дыхательные пути. В зависимости от того, каким путем вво­дится анестетик, неингаляционный наркоз делится на:

1. Внутривенный

2. Внутрикостный

3. Подкожный

4. Прямокишечный

5. Введением в серозные полости (плевральная, брюшная)

Из всех видов неингаляционного наркоза внутривенный по­лучил наиболее широкое применение, а остальные, в силу опре­деленных недостатков, не нашли широкого применения.

Внутривенный наркоз широко применяется как вводный нар­коз. При других видах обезболивания, а также самостоятельно при операциях на лице, шее, голове, когда местная анестезия почему-либо не выполнима, а ингаляционный наркоз невозмо­жен. Внутривенный наркоз противопоказан при тяжелой инток­сикации, сепсисе, при нарушении функции печени, почек.

Вводят препарат капельно и фракционно, но не быстрее 200 капель в минуту - 10 см³ в начале, 25 - 30 капель в тече­ние наркоза. Фазы наркоза: 1. Аналгезия; 2. Сон, без фазы воз­буждения.

Для внутривенного наркоза характерен вторичный сон после просыпания - появляется спокойный сон.

Отрицательные черты барбитуратов:

1. Угнетение дыхательной деятельности

2. Недостаточная обратимость эффекта

3. Способность к кумуляции

4. Неблагоприятное влияние на сердце и гемодинамику

5. Нет выраженного расслабляющего влияния на мышцы

6. Токсические дозы сравнительно мало отличаются от наркоти­ческих, возможна кумуляция, нарушение деятельности ЖКТ.

Неуправляемость (т. е. невозможность изменить судьбу вве­денных внутривенно наркотических веществ) - в принципе свойственная неингаляционному наркозу вообще. Наиболее вы­раженная токсичность препаратов, свойственная барбитуратам, заставляет ограничивать их дозу и сферу применения.

Общая в/в анестезия путем введения наркотического вещест­ва в/в можно осуществлять и раствором новокаина. Для этого вводят раствор новокаина 0,25% так, чтобы доза сухого вещества на килограмм веса в единицу времени не превышала общепри­нятых норм (от 0,4 до 3,2 мг: кг в минуту). Но бывают судо­роги, которые успешно снимаются, если это обезболивание про­водится на фоне миорелаксантов.

Для внутривенного наркозу в последние годы используется препарат ультракороткого наркотизирующего действия - Сомбревин (пропандид).

Ампула сомбревина содержит 500 мг вещества в 10 мл ра­створителя. При внутривенном введении взрослым в дозе 8-10 мг/кг. вызывает немедленный наркоз, длящийся 4-5 минут. Сомбревин свободен от нежелательных свойств барбитуратов. В клинических дозах токсичность его минимальна, не вызывает па­тологических рефлексов, не угнетает дыхание, обеспечивает спо­койный сон, быстрое н гладкое пробуждение. Область примене­ния: амбулаторные вмешательства, кратковременные хирургиче­ские операции, инструментальные пособия.

Его можно применять в комбинации с ингаляционным нар­козом. Идентичен препарат под названием Эпонтол.

В/ректальный наркоз

Применяется для в/ректального введения: барбитураты, но в качестве базис-наркоза в/ректалыю вводят нарколан.

Нарколановый - овертиновый, применяется как базис-нар­коз ректально 3% раствор 60-80 мг чистого вещества на 1 кг веса вводят виалон. Передозировка ведет к остановке дыхания - коллапсу.

Искусственная гибернация: «зимняя спячка». Она достига­ется введением в организм фармакологических средств, облада­ющих симпатическим, парасимпатическим, антигистаминным и седативным действием. Они получили название «литические смеси» (аминазин, дипразин, мепазин, этнзин, лидол и др ). Под влиянием этих препаратов угнетаются различные звенья цент­рального и периферического отделов Н. С., тормозится нейрорегуляция, снижается обмен, температура, дыхание и пульс урежается, снижается кровяное давление. Этот метод эффективен в профилактике послеоперационного шока.

Подавление функции эндокринной системы, угнетение ак­тивности вегетативной нервной системы затрудняло не только проявление патологических, но и защитных реакций и поэтому нередко наблюдались кровотечения, падение давления и т. д., даже участились нагноения, воспаления легких. Поэтому ис­кусственная гибернация не получила широкого распространения.

Наркоз метаболитами (стероидный наркоз).

В 1941 году выдающийся канадский ученый Селье, работая с различными гормонально активными препаратами, отметил их выраженное наркотическое действие и низкую токсичность.

Но сильный гормональный эффект их сдерживал использо­вание этих соединений в практике обезболивания (гормональ­ные сдвиги). В 1951 году Лаубах с сотрудниками синтезирова­ли соединения с выраженными наркотическими свойствами, сход­ное по химическому строению с гормональными (стероидными) веществами, но не обладающими гормональной активностью.

По своей структуре эти вещества, близкие к естественным метаболитам организма. Полученный препарат выпущен для клинического применения под названием виадрил (пресурен) - вещество, близкое к многим гормонам и естественным метабо­литам.

Препарат малотоксичен. Но еще нет единого мнения о дей­ствии этого вещества на органы дыхания, сердечную мышцу. Виадрил влияет на функцию печени и почек, на обмен углево­дов.

Отрицательное свойство: выраженное влияние на стенки вен - образование тромбов и тромбофлебитов.

Наркоз гамма-оксимасляной кислотой (метаболит).

Другой препарат - оксибурат натрия - натриевая соль гамма- оксимасляной кислоты (ГОМК) испытан в 1-ом Ленинград­ском медицинском институте. Установлено, что ГОМК, проникая через гематоэнцефалический барьер, потенцирует действие нарко­тиков, аналгетиков и нейроплегиков. В ампуле по 10 мл 20% раствора в/в, кап. доза 70-90 мл на кг веса больного, растворив в 50-100 мл изотонического или 5% глюкозы.

Клиника Кузина доказала, что ГОМК обладает достаточным наркотическим действием, при котором можно выполнить различные операции без дополнительных наркотизирующих препара­тов. Оксибурат натрия не вызывает угнетения функции коры надпочечников, печени, почек, не снижает адаптационных сил ор­ганизма, стабилизирует гемодинамические показатели во время операции.

Неиролептоаналгезия.

Это своеобразный метод обезболивания, тоже без исполь­зования наркотических веществ. Это обезболивание предусматри­вает применение комбинации нейролептиков - успокаивающие ЦНС и аналгетиков - угнетающие восприятие боли.

Суть этого обезболивания состоит в подавлении субъектив­ного восприятия боли нейровегетативной реакции на боль (опе­рационную травму).

То есть под названием НЛА понимают принципиально новый вид общей анестезии, предполагающий обеспечение с помощью фармакологических средств достижение центральной аналгезии и нейролепсии («минерализации») - состояния психического без­различия, двигательного покоя и нейровегетативный стабилиза­ции.

НЛА не действует на сосуды, безопасно для всех возрастов.

Примером нейролептоаналгезации является применение сме­си аналгетика фенталина и нейролептика дроперидола.

Новый метод обезболивания - неиролептоаналгезия (НЛА), характеризующийся минимальным токсическим воздействием на организм, быстрой обратимостью действия препаратов, стабиль­ностью гемодинамики, дает возможность применять НЛА при больших операциях.

Методика: за 2 часа перед операцией больной получает транквилизатор 1) Седуксен; 2) за 40 минут до операции в/м 1 мг фентанмла, 5 мг дроперидола и 0,5 мг атропина; 3) вводный наркоз осуществляется в/в введением дроперидола - 0,3-0,4 мг на 1 кг веса, а спустя 3-4 минуты - 0,008 мг на кг веса фентаннла. Наркоз поддерживают закисью азота и кисл. в соотношении 2:1.

Искусственная гипотермия.

Известно, что общее охлаждение вызывает уменьшение ре­активности организма, снижение окислительных процессов, пони­жение основного обмена и создает повышенную устойчивость клеток к кислородному голоданию. Основанием для применения гипотермии у хирургических больных является снижение потре­бности организма в кислороде, что позволяет выполнять опера­ции, сопровождающиеся нарушением кровообращения и обмена веществ. Если снизить температуру до 26°С, то гибель клеток мозга наблюдается спустя 12-15 минут после прекращения кровообращения. Кроме того гипотермия приводит к торможению рефлекторных реакций, что дает обезболивающий эффект и поз­воляет сократить количество наркотического вещества. Снижение температуры ниже 26°С, опасно.

Применяют гипотермию при операциях на мозгу, на сердце.

Существует несколько методов гипотермии:

1. Физическими средствами

2. Фармакологическими средствами

3. Комбинационными методами

Для предупреждения необратимых нейроэндокринных нару­шений под влиянием охлаждения вводят нейроплегики (амина­зин, мепазин, этизин, днгразин и др.)

После операции больного согревают: в теплой палате, грел­ки, постепенно.

Осложнения:

1. Трепетание предсердий, экстрасистолия, фибрилляция желу­дочков. Борьба с осложнением - гипервентиляция легких с по­вышенной доставкой кислорода, в/в введение 5% раствора хлористого калия (1см³), раствора простигмина, массаж сердца и дефибрилля­ция электрическим зарядом.

2. Частым осложнением является стойкая гипотензия вследствие стойкого расширения дилатации сосудов - давать тонизирующие средства. 3. Гипертермия - приводящая к нарушению сердечно-сосудистой деятельности. Применить: повторное охлаждение, ввести нейроплегики, раствор 40% глюкозы с инсулином, 5% раствор амидопирина.

Гипотермия еще остается методом малоизученным, таящим в себе опасности.

В последнее время искусственную гипотермию сочетают с искусственным кровообращением при помощи аппаратов.

Наркоз и антибиотики

Применяя антибиотики широкого спектра действия, необхо­димо помнить об опасных осложнениях, которые развиваются в результате взаимодействия их с анестетиками и релаксантами во время наркоза. Когда предполагается введение антибиотиков (парентерально пли в сердечные полости), необходимо учиты­вать опасное взаимодействие антибиотиков, анестетиков и ре­лаксантов во время наркоза (анафилактический шок), рекураризация, остаточная релаксация, апноэ). Нейромышечный блок можно купировать с помощью хлористого кальция и прозерина. Быстрее действует хлористый кальций.

У больных пожилого, старческого и детского возраста обез­боливание следует строго индивидуализировать. Особое значение имеет правильный выбор наркотического вещества для основного наркоза. Наилучшим считают эфир, азеотропную смесь, цикло­пропан, а также закись азота.

Одной из актуальных проблем анестезиологии является по­иск вида анестезии, оказывающего минимальное токсическое воз­действие на организм больного. Известные на сегодня общие (инфляционные и неингаляционные) анестетики не вполне удов­летворяют этому кардинальному требованию, так как каждый из них в большей или меньшей мере угнетает энергообмен и метаболизм клетки, снижает интенсивность окислительных про­цессов, нарушает координацию процессов оксигенирования и фосфоролирования, что ведет к интенсификации анаэробного гликолиза и в итоге создает предпосылки для развития метабо­лического ацидоза.

В этом плане значительный интерес представляет нейролептоаналгезия.