Клиника наркоза

Наиболее типичная клиническая картина наркоза просле­живается при эфирном наркозе, где четко можно выделить все стадии, их симптомы.

Эфирный наркоз

В клинической картине эфирного наркоза можно выделить 4 стадии:

1 стадия - стадия аналгезии (гипнотическая по В. С. Гал­кину). Наступает через 3-5 минут от начала наркоза. Харак­теризуется постепенным затемнением сознания (вплоть до его выключения), бессвязной речью, неправильными ответами на вопросы и т. д.

Тактильная, температурная чувствительность и рефлексы сохранены, а болевая - резко ослаблена. Кожа лица гиперемирована, зрачки такие же как до наркоза или несколько расши­рены, реагируют на свет. Пульс и дыхание несколько учащены, АД стабильное.

В стадии аналгезии проводят кратковременные хирургичес­кие операции и вмешательства (вскрытие гнойников, вправле­ние вывиха и др.). Эта стадия соответствует оглушению (рауш-наркоз).

В 1954 году Артузио предложил подразделить 1 стадию нар­козного сна на 3 фазы. I начало усыпления - нет полной анал­гезии и нет амнезии. II - полная аналгезия и частичная амне­зия, III - полная аналгезия и полная амнезия. При этом в от­личии от глубокого наркоза (III степени) сохраняются ком­пенсаторные реакции организма. Применение мышечных релак­сантов позволяет в стадии аналгезии проводить и более дли­тельные операции. Однако, отрицательной стороной является ис­тощение компенсаторных механизмов, а также полного сохране­ния сознания.

Если прервать наркоз в этой стадии, то больной быстро просыпается. Если продолжать дачу эфира с кислородом, нас­тупает вторая стадия.

2 стадия - стадия возбуждения. 1,5-3 об. % эфира. На­ступает через 6-8 минут от начала наркоза. Длительность этой стадии 1 -12 минут. Обусловлена развитием торможения в коре головного мозга, в результате чего наступает торможение условно-рефлекторной деятельности и растормаживание под­корковых центров, возможно, с их положительной индукцией (В. С. Галкин).

Поведение больного в этой стадии напоминает сильную степень алкогольного опьянения: сознание выключено, резко вы­ражено двигательное возбуждение. Лицо резко краснеет, вены шеи напряжены, челюсти сжаты, веки сомкнуты, зрачки расши­рены, реакция на свет сохранена. Пульс учащен, АД повышено. Кашлевой и рвотный рефлексы усилены. Вследствие гипервенти­ляции развития гипокапнии возможна остановка дыхания. Воз­можно непроизвольное отхождение кала и мочи.

Иногда двигательное возбуждение настолько сильное, что несколько человек с трудом удерживают больного на столе.

При углублении наркоза больной успокаивается, мышцы расслабляются, дыхание становится ровным, зрачки суживаются, больной переходит в следующую стадию сна третью.

3 стадия - стадия наркозного сна (хирургических опера­ций). Возникает вследствие развития торможения в коре и под­корке.

Клинически 3 стадия характеризуется полной потерей со­знания, чувствительности, мышечного тонуса, угнетением рефлек­сов. Чувствительность сначала исчезает на спине, на конечнос­тях, груди, животе и, в последнюю очередь на лице.

Очень важным для этой стадии является состояние зрачка: если зрачок узкий, на свет не реагирует, то наркозный сон про­текает нормально, без осложнений. Расширение зрачка и появ­ление реакции на свет является первым и важным сигналом об угрожающей остановке дыхания больного, т. е. имеет место пе­редозировка наркотического вещества.

В 3 стадии наркоза выделяют 4 уровня:

Первый уровень (III₁- уровень движения глазных яблок). Возбуждение, которое было во II стадии прекращается, насту­пает спокойный сон на фоне глубокого и равномерного дыхания. Глазные яблоки совершают медленные кругообразные движе­ния или фиксированы эксцентрично. Зрачок сужен до нормаль­ных размеров, четко реагирует на свет. Сохраняется активный роговичный и глоточно-гортанный рефлексы, последние затрудняют интубацию трахеи. Рефлексы с век и кожные рефлексы угасают. АД пульс близки к норме. Мышечный тонус сохра­нен, поэтому полостные операции без миорелаксантов затрудне­ны.

Второй уровень (III₂ — уровень роговичного рефлекса). Движения глазных яблок исчезают, они влажные, взор, как бы устремлен вперед. Зрачки сужены, реакция на свет сохранена. Роговнчный рефлекс исчезает к концу III₂ — уровня. Дыхание ровное и глубокое с тенденцией к замедлению. АД и пульс на дооперационном уровне. Слизистая влажная, кожа лица розо­вая. Мышечный тонус понижен - можно делать полостные опе­рации в нормальных условиях. Если применять мышечные релаксанты, можно проводить наркоз на уровне III₁ (первый уровень).

Третий уровень (III₃ — уровень расширения зрачка). На этом уровне начинает четко проявляться токсическое действие эфира на организм. Зрачки к концу III₃ уровня расширяются, на свет не реагируют, что говорит о параличе гладких мышц радужной оболочки и на начавшуюся гипоксию.

Глаза становятся сухими. Дыхание поверхностное, диафрагмальное преобладает, учащено. Выраженная тахикардия, АД падает. Мышечный тонус предельно снижен, сохранен только то­нус сфинктеров. Проявляется бледность кожных покровов. До­водить до III₃ уровня допустимо в крайней ситуации, и на ко­роткое время, не более 10 минут. Необходима искусственная вентиляция легких.

Четвертый уровень (III₄ — уровень диафрагмального ды­хания). Зрачки предельно расширены, роговица сухая, тусклая. Наступает паралич всех сфинктеров. Реберное дыхание отсутст­вует, сохранено только диафрагмальное. Дыхание поверхностное, вдох короткий, выдох удлинен, за ним пауза. АД низкое, пульс слабый, нитевидный. На фоне побледнения кожных покровов по­является цианоз.

На этом уровне наркоза больной не должен находиться ни при каких обстоятельствах, т. к. больной находится на грани жизни и смерти!!!

Малейшее углубление или малейшее продолжение наркоза на этом III₄ уровне может привести к последней, агональной стадии наркоза, когда наступает паралич дыхательного и сосудодвигательного центров в продолговатом мозгу.

IV степень - атональная стадия. Эта стадия характеризует­ся прекращением дыхания, исчезает пульс, АД не определяется, липкий пот, серый цвет кожных покровов, зияние сфинктера, непроизвольное отхождение кала и мочи. После остановки ды­хания через 2-3 минуты останавливается сердце и наступает клиническая, затем биологическая смерть.

В условиях клиники наркоз никогда не доводят до сверх­глубокого уровня, поддерживая его на уровне III_1- III₂. Поэто­му, с точки зрения практического применения в клинике, необхо­димо выделить стадию пробуждения (вместо агональной).

Стадия пробуждения. После прекращения наркотических веществ больной начинает просыпаться и проходит стадии нар­коза в обратном порядке: III₂ - III₁ - (без стадии возбуждения) - I - возвращение сознания.

В зависимости от ряда факторов (продолжительность и глу­бина наркоза, возраст больного, характер заболевания) длитель­ность и характер стадии пробуждения может быть различным: от нескольких минут до нескольких часов, даже суток. После пробуждения больной нуждается в тщательном наблюдении.

Осложнения при эфирном наркозе: Можно разделить на две группы:

1. Во время наркоза

2. В посленаркозном периоде

Осложнения во время наркоза могут возникнуть в результате:

1. Неправильной техники наркоза.

2. Неисправности наркозного аппарата.

3. Тяжелого состояния больного.