ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЫ

Колото-резаные раны.Три метода исследования пострадавших с колото-резаными ранами живота включают обычную ревизию раны у всех пациентов, избирательный'подход на основании выявленных физикальных изменений или ревизию после обнаружения признаков вероятного повреждения органов или сосудов брюшной полости при применении диагностического перитонеального лаважа.

Обязательной должна быть операция у пострадавших с колото-резаной раной живота при признаках перитонита, необъяснимого шока, с притуплением перкуторного звука при перкуссии живота, эвисцерацией сальника или внутреннего органа, при наличии крови в желудке, мочевом пузыре или прямой кишке или таких признаков висцеральных повреждений, как пневмопе-ритонеум или смещение внутренних органов, выявляющихся при рентгенографии. При отсутствии этих признаков в отдельных центрах придерживаются избирательной тактики, при которой пострадавшие без очевидных показаний к операции наблюдаются в течение 24-48 ч, после чего обследуются вновь. (В отечественной практике в случае обоснованного подозрения на проникающее ранение живота при отсутствии противопоказаний выполняется лапаротомия. — Прим. ред.)

Состояние пострадавших с колото-резаной раной живота, расположенной медиальнее передней подмышечной линии, оценивается клинически. Если нет показаний к операции, применяется местная ревизия раны. Если дно раневого канала не визуализируется или париетальная брюшина оказывается поврежденной, но данные физикального исследования расцениваются как отрицательные, производят диагностический ла-важ. Такой подход уменьшает количество ненужных (как выясняется уже в ходе операции) лапаротомий с 25,6 до 4,1%; 70% этих пациентов избежали операций, тогда как 2,3% из 88 пострадавших, наблюдавшихся вначале, в дальнейшем были прооперированы, при этом никаких осложнений, связанных с отсроченным оперативным вмешательством, у них не было.

Если колото-резаная рана располагается ниже уровня сосков, диафрагма и интраперитонеальные структуры оказываются поврежденными у 15% пострадавших. Справедливо и то, что раны боковых поверхностей живота и спины могут также сопровождаться повреждением интраперитонеальных структур. У многих из таких пациентов, однако, нет характерной симптоматики, а повторные физикальное и лабораторное исследования крови снижают частоту ненужных лапаротомий при ранах этой локализации. (В этом случае также оправдано расширение показаний к диагностическому лапароцентезу с лаважем или лапароскопией.)

Огнестрельные раны.По сравнению с пострадавшими с колото-резаными ранами живота, у которых частота повреждений внутренних органов колеблется в пределах 30-40%, при огнестрельных ранениях такие повреждения отмечают более чем у 90% пострадавших. Вот почему при огнестрельных ранах с признаками нарушения целостности брюшины, по данным физикального или рентгенологического исследования, как можно раньше производится оперативное вмешательство. Многие авторы придерживаются мнения, что при любом огнестрельном ранении живота показана эксплоративная лапаротомия, поскольку любая пуля, пролетающая вблизи париетальной брюшины, за счет бокового удара может вызвать повреждение внутренних органов. При расположении огнестрельной раны ниже линии сосков и выше краев реберных дуг у 45% пострадавших она может проникать в полость брюшины, и поэтому во многих центрах при ранах такой локализации выполнение лапаротомий обязательно.