Проникающие травмы, сдавления и рваные раны

Тангенциальные повреждения скальпа в результате пулевого ранения могут вы­зывать неврологические симптомы или отсроченные эпилептические припадки, обус­ловленные мелкими геморрагиями и ушибами, даже если снаряд не проникает в мозг. Пули, входящие в мозг, вызывают значительное повреждение благодаря своей огромной кинетической энергии. Раневой канал окружен цилиндрической зоной некроза. Травмы различаются в зависимости от типа снаряда; мягкие пули обычно раздрабливаются при ударе и оставляют по ходу своего движения металлические фрагменты, при этом имеет место диспропорционально малое поражение паренхимы мозга (см. рис. 344-1, д). Пули, обладающие высокой скоростью и энергией, раз­рывают ткань и вызывают массивное разрушение мозга.

Пенетрирующие пулевые ранения приводят к быстрому (в течение нескольких минут) повышению внутричерепного давления, что обусловлено объемом вторичного кровоизлияния и степенью развивающегося отека. Риск инфицирования особенно высок при ранениях мягкими пулями, шрапнелью, гранатами и минами, поскольку мелкие металлические фрагменты переносят поверхностные бактерии и «загрязняют» мозг. Тем не менее большинство нейрохирургов назначают системные антибиотики с профилактической целью и проводят хирургическую обработку раны при всех типах проникающих травм. Травматические аневризмы могут формироваться в связи с разрывом стенок сосуда ударной волной от снаряда. Чаще всего раны входного отверстия локализуются на лице в области глазницы. Аневризмы характеризуются непредсказуемым течением; если происходитих разрыв, то обычно это бывает в течение первого месяца. Прогноз при огнестрельных ранениях благоприятный, если больной находится в сознании, и неблагоприятный, если с самого начала развивается кома.

Другие инородные тела, попавшие в полость черепа (осколки остроконечных инструментов, частицы высокоскоростного резца и т. п.), могут остаться незамечен­ными, если при небольших проникающих ранах не была проведена рентгенография черепа. Необходимо удалить инородное тело, обработать рану и провести тщательную ревизию области кровоизлияния и некроза.

Травматическая окклюзия и расслоение сосудов

Небольшая, иногда незаметная травма шеи может вызвать расслоение (отделение интимы или медии) внутренней сонной или позвоночной артерии. Иногда подобные травмы могут быть получены во время проведения манипуляций на шее при хиропрактике. Тяжелая тупая травма шеи может вызвать расслоение в нескольких сан­тиметрах выше начала внутренней сонной артерии. У больных, находящихся в ясном сознании, отмечают местную боль в области шеи под внутренней сонной артерией, синдром Горнера и головную боль в передней части черепа на той же стороне. У некоторых больных с расслоением внутренней сонной артерии в дальнейшем развиваются обширные инсульты в бассейне средней мозговой артерии с гемиплегией, выпадением полей зрения и общей чувствительности и (при поражении доминантного полушария) афазией. У больных, находящихся в состоянии сомнолентности или комы, трудно диагностировать расслоение и инсульт, но о них свидетельствуют необъяснимая гемиплегия, односторонний миоз, признаки инфаркта мозга, выявля­емые при КТ. При ангиографии обнаруживают типичный «признак отделения», характеризующийся протяженным сужением просвета сосуда длиной 5—10 см, или полную закупорку сонной артерии, начинающуюся с уровня на несколько сантиметров дистальнее бифуркации и иногда сопровождающуюся дистальной эмболией средней мозговой артерии. В редких случаях переломы основания черепа вызывают расслоение сонной артерии, начиная от точки входа артерии в череп. Травматические «ложные» аневризмы шейного отдела сонной артерии обусловливаются глубокими проникаю­щими и иногда непроникающими тупыми травмами шеи. Пульсирующее объемное образование и шум над артерией подтверждают диагноз и указывают на необходимость восстановительной хирургической операции. Травматическое расслоение позвоночной артерии вызывает головокружение, рвоту, головную боль субокципитальной или супраорбитальной локализации и признаки ишемии боковых отделов продолговатого мозга. Эти симптомы часто связывают с ушибом вестибулярного аппарата. У больных в состоянии сомнолентности или комы единственным свидетельством закупорки по­звоночной артерии может служить видимый на КТ инфаркт в нижнем отделе мозжечка.

Повреждения внутричерепных сосудов встречаются редко; исключение составляют проникающие ранения. Высокоскоростные снаряды, как уже обсуждалось выше, разрывают сосудистую стенку, приводя к формированию аневризм крупных сосудов вблизи от раны (обычно поверхностной ветви средней мозговой артерии). Уже имеющиеся мешковидные аневризмы могут разрываться после переломов костей основания черепа, и предположение в пользу данного диагноза возникает при по­явлении профузного субарахноидального кровоизлияния, которое невозможно объяс­нить наличием крови в субдуральном пространстве, выявленном при КТ. Вазоспазм при травматическом субарахноидальном кровоизлиянии может играть определенную роль в развитии инфаркта после травмы головы.

Артериовенозные анастомозы (фистулы) кавернозного сину­са представляют собой серьезные осложнения у больных, перенесших тяжелые травмы головы. Первоначально появляется шум, слышимый самому больному (и во многих случаях — врачу), проптоз, инъекции конъюнктивы и нарушения зрения. При ангиографии выявляют раннее заполнение кавернозного синуса и дренирующих его венозных ветвей. Обычно фистула увеличивается, вызывая усиливающиеся тя­желые локальные изменения вокруг глазного яблока и глазницы, при этом шансы на восстановление зрения уменьшаются. Примерно в 10% случаев, главным образом при мелких фистулах, возможно их спонтанное разрешение. Предпринимаются по­пытки использовать такие методы хирургической коррекции, как лигирование сонной артерии, непосредственная облитерация анастомоза или кавернозного синуса и бал­лонная эмболизация под контролем ангиографии. Разъемную баллонную технику успешно используют во многих случаях. Если больной не в состоянии перенести терапевтическую каротидную окклюзию (при незавершенности виллизиева круга), следует создать анастомоз между поверхностной височной артерией и средней моз­говой артерией до корригирования самой фистулы.