Травма средней тяжести

Если у больного, не находящегося в состоянии комы, наблюдают стойкую дез­ориентированность, изменения поведения, снижение скорости мышления, сильное головокружение и очаговую неврологическую симптоматику, например гемипарез, то его следует госпитализировать и провести КТ. Помимо посттравматических сим­птомов, характерных для легкой травмы (головная боль, головокружение, неустой­чивость походки, фотофобия и рвота), у больных этой группы чаще всего наблюдают:

1) делирий (пострадавший не расположен к осмотру, перемещениям, допускает бранные выражения, сопротивляется, если его беспокоят); развивается чаще всего при ушибах передних отделов височной доли; 2) состояние безучастности, потери интереса к окружающему, замедленности мышления (абулия); у больного бездумное выражение лица, он легко раздражается при беспокойстве; если больного не тревожат, то он лежит тихо с закрытыми глазами; иногда у него возникает неадекватная веселость (Witzelsucht); данный синдром развивается при ушибах нижних и фронтополярных отделов лобной доли (хватательные рефлексы при этом обычно отсут­ствуют); 3) ретроградная и антероградная амнезия, головная боль и фотофобия при ушибах или диффузных травмах медиальных отделов височной доли; 4) очаговый дефицит, например афазия или легкий гемипарез (гемианопсия редко бывает изо­лированным посттравматическим симптомом), свидетельствуют о субдуральной ге­матоме или ушибе конвекситальной поверхности полушария; 5) общая дезориенти­рованность: больной невнимателен, плохо выполняет простые психологические тесты, ориентировка флюктуирующего характера или с незначительными ошибками; раз­вивается при травмах нескольких типов, включая два первых (см. выше), а также ушибы медиальных отделов лобной доли и межполушарные субдуральные гематомы;

6) повторная рвота, нистагм, сонливость и неустойчивость походки; развиваются при сотрясениях лабиринта, но иногда обусловлены субдуральными гематомами задней черепной ямки или расслоением позвоночной артерии; 7) сонливость в изолированном виде или в сочетании с немотой, при этом часто не обнаруживают существенных изменений на КТ; 8) несахарный диабет с синдромом лобно-височной доли (или без него); развивается при поражении срединного возвышения или воронки гипота­ламуса и прилежащей медиальной коры.

Появлению перечисленных синдромов при травмах средней тяжести обычно предшествует кратковременная потеря сознания; у многих больных диагностируют переломы костей черепа. Проведение КТ требуется для исключения субдуральной или эпидуральной гематомы, которые удаляют хирургическим путем, и определения областей ушиба (с возникающим впоследствии перифокальным отеком или образу­ющих при слиянии интрапаренхиматозные кровоизлияния). При ЭЭГ под зоной большого ушиба часто выявляют изменения пароксизмального или ритмического характера в отличие от таковых при внезапных судорожных припадках. Многие травмы средней тяжести осложняются лекарственной или алкогольной интоксика­цией, в этом случае необходим скрининг токсических веществ.

Больного следует госпитализировать и вести тщательное клиническое наблюдение за его состоянием, чтобы своевременно выявить нарастание сонливости, изменения параметров дыхания, расширение зрачка и обеспечить ограниченный прием жидкости. Больным, находящимся в ясном сознании или в состоянии небольшой сонливости, следует ограничить прием жидкости и назначить лечение кортикостероидами; при более крупных гематомах, особенно если уровень сознания у больного колеблется или нарушения его все более усугубляются, требуется хирургическое вмешательство. У больных, имеющих хорошие шансы восстановления от прочих травм, необходимо удалить эпидуральные гематомы, вызывающие сдавление прилежащего вещества мозга. Следует ограничить свободный прием жидкости больным во избежание спон­танных подъемов осмолярности сыворотки крови до 290—305 мосмоль/л.

Если больной находится в лихорадочном состоянии, ему следует давать жаро­понижающие средства или попытаться снизить температуру тела охлаждающими обертываниями; необходимо установить источник лихорадки (обычно аспирация). Так называемая центральная лихорадка встречается редко. Неотложное введение фенитоина, столь часто практикуемое, вряд ли целесообразно. Однако около половины нейрохирургов считают его применение обоснованным, особенно у детей и лиц молодого возраста, полагая, что таким путем можно снизить частоту посттравмати­ческой эпилепсии. Кортикостероиды можно назначать тем больным, у которых при КТ обнаруживаются ушиб, кровоизлияние и отек; в других случаях эти препараты затрудняют ведение больных и применятьих не следует. У всех больных со сред­нетяжелой черепно-мозговой травмой должна быть учтена возможность сопутствую­щей травмы шейного отдела позвоночника. В таких случаях показаны иммобилизация шеи и соответствующее рентгенологическое обследование позвоночника.

У большинства пациентов со среднетяжелой травмой улучшение наступает через 1—6 нед. В течение 1-й недели отмечаются колебания уровня сознания, раздражи­тельности, функций памяти, больной может по-разному выполнять одни и те же психологические тесты. Изменения поведения по типу возбуждения наиболее отчет­ливо проявляются в ночное время, и иногда складывается впечатление об их усу­гублении на фоне терапии большими дозами кортикостероидов и депрессантов ЦНС. В подобных случаях эффективен галоперидол, назначаемый в умеренных дозах. Интеллектуальные функции, такие как внимание, спонтанность и память, обычно нормализуются позднее, и очень часто улучшение происходит резко.