ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА

Оценка состояния.У пострадавших с закрытой травмой живота чаще всего наблюдаются (с убывающей частотой) повреждения селезенки, почек, печени и кишечника. Трудности диагностики этих повреждений отчасти объясняются тем, что многие из таких пострадавших имеют, кроме того, повреждения головы и груди или находятся в бессознательном состоянии, связанном с алкогольным или наркотическим опьянением или с шоком.

Клинические проявления.Информация о пострадавшем и об обстоятельствах получения травмы может исходить от врачей, очевидцев происшествия, родственников, полицейских или от самого пострадавшего. Факторами риска повреждения внутренних органов являются внезапное торможение (инерционная травма), удар, резкое сдавление живота привязным ремнем при торможении транспортного средства. Данные только фи-зикального исследования ведут к диагностической ошибке у 10-20% пострадавших. Экстрааб_доминальные повреждения выявляются у 70% пациентов с травмой живота из тех, кто был доставлен в госпиталь живым.

Боль в животе и болезненность при пальпации, если они имеются, весьма надежные симптомы. Напряжение мышц брюшной стенки, непроизвольная защита при пальпации и симптом Щеткина—Блюмберга — усиление болезненности после резкого отдергивания руки при пальпации — весьма убедительны в отношении повреждения органов брюшной полости. Ценным симптомом продолжающегося внутрибрюшного кровотечения является повышение артериального давления до нормальных цифр на несколько минут, а затем возврат к гипотонии при быстрой инфузии 500-1000 мл Рингер-лактата.

У пострадавших, у которых гипотония обусловлена минимальной крово-потерей иди нейрогенным шоком, такого феномена не наблюдается. Обычно в течение 15-20 мин производят инфузию Рингер-лактата, а тем временем определяют группу крови и проводят перекрестную пробу на совместимость. Ортостатическая гипотония, возникающая при переводе пациента в вертикальное положение, — еще один из достоверных признаков внутрибрюшного кровотечения. Часто едва уловимые симптомы, такие как умеренная тахикардия, тахипноэ, уменьшение пульсового давления и холодная кожа могут быть ранними проявлениями такого кровотечения. Для того, чтобы развилась выраженная гипотония с систолическим давлением ниже 60-70 мм рт. ст., кровопотеря должна составить 30-40% от общего объема циркулирующей крови.

Диагностические процедуры.Внезапная острая кровопотеря вначале может никак не отразиться на гемограмме. Концентрация электролитов после травмы редко изменяется, но знать уровень калия в сыворотке крови необходимо, если предполагается операция. Аномальная активность амилазы в крови может наблюдаться у пострадавших с повреждениями двенадцатиперстной кишки, проксимальной части тонкой кишки и поджелудочной железы.

Зонд Левина у пострадавших с закрытой травмой живота должен быть введен как можно раньше. Аспирируется содержимое желудка и исследуется на наличие в нем крови. Кроме того, зонд Левина обеспечивает декомпрессию желудка, предотвращает его перерастяжение и возможность аспирации желудочного содержимого при вводе пострадавшего в наркоз. Введение через зонд Левина 30-60 мл антацидного средства нейтрализует желудочное содержимое и сводит в дальнейшем к минимуму неблагоприятный эффект аспирации.

Определение напряжения газов в крови должно производиться у всех пострадавших с политравмой и, в особенности, у лиц с повреждениями груди, возможной аспирацией или сопутствующими хроническими заболеваниями легких.

Обычные рентгеновские снимки типа обзорной рентгенограммы в передней проекции у пострадавших с закрытой травмой живота не слишком помогают диагностике. Вместе с тем при гематурии выделительная уро-графия может оказаться полезной для оценки состояния мочеполовой системы.

Диагностический лаваж полости брюшины у пострадавших с тупой травмой живота позволяет распознавать интраперитонеальные повреждения с точностью до 96-98%. Манипуляция производится у пострадавших с черепно-мозговой травмой, расстройствами сознания, повреждением спинного мозга или с нечеткими абдоминальными симптомами, но не рекомендуется пострадавшим с огнестрельными ранами нижней части груди или живота, колотыми ранами спины, с предшествующими брюшными манипуляциями, расширением кишечника или беременностью позднего срока. Открытый способ — наиболее безопасный, но никогда приемы типа применения чрес-кожного катетера не были успешными. Результаты лапароцентеза, выявляющего более 10-20 мл крови, считаются положительными, и никакого пери-тонеального лаважа не требуется. Если кровь не аспирируется, 1 л физиологического раствора или Рингер-лактата быстро вливают в брюшную полость взрослого пострадавшего. Пациента поворачивают с одного бока на другой, чтобы кровь, если она имеется в полости брюшины, лучше перемешалась с лаважной жидкостью (этот прием, однако, не выполняется при наличии у пострадавшего переломов костей таза или позвоночника). Пустой флакон из-под кровезаменителей опускается затем вниз, и вытекающая по катетеру лаважная жидкость собирается в него. Если при анализе полученной жидкости количество эритроцитов в 1 м³. превышает 100 000 или количество лейкоцитов в 1 мм³ превышает 500, или в ней выявляются желчь, бактерии, пищевые волокна или амилаза, то такой тест считается положительным. Следует помнить, что повреждения диафрагмы, так же как и повреждения двенадцатиперстной кишки, почек или крупных сосудов, расположенных забрюшинно, часто не определяются с помощью перитонеаль-ного лаважа.

Другим в высшей степени информативным исследованием пострадавших с закрытой травмой живота является компьютерная томография. Это исследование выполняется только при относительно стабильном состоянии пострадавшего. Оно бывает наиболее точным при перо-ральном и внутривенном введении контрастного вещества. Повреждения забрюшинной части двенадцатиперстной кишки также диагностируются с относительной точностью. Повреждения тонкой кишки во многих центрах часто остаются нераспознанными, и это продолжает оставаться проблемой.

Артериография бывает редко показана и применяется для выявления возможного повреждения почечных артерий или местного артериального кровотечения у небольшого числа пострадавших с тяжелыми переломами костей таза. Если зона повреждения сосуда точно устанавливается, показана его лечебная эмболизация.