I. Дефекты межпредсердной перегородки (ДМПП)

А. Типы дефектов.

1. Овальное окно: встречается (по результатам зондирования сердца) у 15-25% всего взрослого населения.

2. Дефект типа ostium primum: частичное атриовентрикулярное (А-В, AV) соединение (канал). Обсуждается ниже в отдельном разделе.

3. Дефект типа ostium secundum: встречается чаще всего, ему уделено основное внимание в данном разделе. Встречаемость ДМПП — 10-15% всех случаев ВЗС.

Б. Патология.

1. Размер широко варьирует, но чаще всего 2-3 см.

2. Локализация: чаще всего в среднем отделе межпредсердной перегородки. В то же время может локализоваться иным образом:

а) высокое расположение — около устья верхней полой вены (ВПВ) обычно в сочетании с аномальным входом верхней легочной вены в ВПВ;

б) низкое расположение — около нижней полой вены, вследствие чего может быть использовано шунтирование справа налево.

3. Комбинации:

а) у 10-15% больных отмечаются аномальные легочные вены.

Правые вены впадают в ВПВ, левые вены в коронарный синус или безымянную вену. Следует отметить необычную ситуацию, когда аномальный дренаж легочных вен сочетается с интактной межпредсердной перегородкой;

б) синдром Лютембахера (Lutembacher): дефект ДМПП по типу secundum + стеноз митрального клапана ведут к мощному шунту слева направо с выраженным расширением a. pulmonalis.

4. Патофизиология:

а) шунт слева направо возникает из-за сниженной податливости левого желудочка по сравнению с правым желудочком;

б) шунтирование выражено в меньшей степени у детей раннего возраста, поскольку податливость обоих желудочков сходна;

в) объем шунтирования зависит от податливости ткани желудочков и легкого сосудистого сопротивления, размер дефекта не имеет существенного значения, при значительном шунтировании легочный кровоток превышает системный в 2-4 раза;

г) последствия увеличенного легочного кровотока ЗСН с одышкой при физической нагрузке (ОФН), поздно развивающаяся легочная гипертензия, повышенная склонность к развитию пневмонии, нет повышенного риска развития подострого бактериального эндокардита (ПБЭ);

д) следствием сниженного системного кровотока является «грациль-ная внешность» больного (худоба, неразвитая мускулатура, тонкие кости);

е) легочная гипертензия у детей отмечается редко (менее 15%), но в конечном итоге встречается у 15% взрослых больных;

ж) аритмии более характерны для взрослых.

5. Клиника:

а) симптомы:

обычно протекает бессимптомно, особенно в раннем возрасте, при появлении клиники наиболее заметны утомляемость, сердцебиение и ОФН, явная ЗСН отмечается у взрослых и может быть впервые обнаружена при беременности;

б) признаки: мягкий систолический шум, фиксированный и широкий расщепленный S₂, «грацильная внешность»;

в) лабораторные данные:

рентгенограмма грудной клетки — незначительная кардиомегалия, незначительная ЗСН,

ЭКГ — гипертрофия ПЖ (ГПЖ), блокада правой ножки предсерд-но-желудочкового пучка,

ЭхоКГ диагностически значима,

ангиография при катетеризации проводится только если предполагается комбинированная аномалия.

6. Показанием к попытке исправления ситуации служит величина (фракция) шунтирования более 1,5-2,0 или соответствующая симптоматика. Единственным противопоказанием является синдром Айзенменге-ра (Eisenmenger).

7. Оперативное вмешательство осуществляется на «сухом» сердце, дефект закрывается лоскутом перикарда или дакроновой заплатой, если он слишком велик для первичного закрытия. Если есть аномальные легочные вены, то перегородка закрывается заплатой, которая закрывает и отверстия легочных вен (чтобы направить кровоток по ним в левое предсердие).

II. Частичный дефект предсердно-желудочкового канала (дефект типа ostlum prlmum при ДМПП или частичный дефект упругости эндокарда)

А. Эмбриология: дефект формируется при образовании первичной перегородки, аномалия — при ее слиянии с желудочковой перегородкой.

Б. Анатомия.

1. Два дефекта:

а) расщелина в переднем листке митрального клапана (может быть частичной или полной);

б) дефект полулунной формы в нижнем отделе предсерднрй перегородки.

2. Обычно хорды прикреплены к обоим краям расщепленного листка, вследствие чего он функционирует как «трехлепестковый клапан» без недостаточности.

3. Часто в трехстворчатом клапане отмечается сопутствующая расщелина.

4. Проводящая система смещена книзу.

5. Различимые и отделенные от полного атриовентрикулярного канала за счет интактной межжелудочковой перегородки неповрежденные трехстворчатый и митральный клапаны.

В. Патофизиология представлена шунтом слева направо ± митральная недостаточность.

Г. Клиника.

1. Симптоматику определяет степень митральной регургитации (МР):

а) когда МР невелика, симптоматика сходна с той, которая представлена при ДМПП;

б) при большой МР рано появляются симптомы ЗСН.

2. Признаки:

а) кардиомегалия с верхушечным «кошачьим мурлыканьем»;

б) грубый систолический шум МР;

в) задержка роста.

3. Лабораторные данные:

а) рентгенограмма грудной клетки — кардиомегалия и ЗСН;

б) ЭКГ — отклонение электрической оси влево;

в) ЭхоКГ диагностически значима.

Д. Хирургическое вмешательство.

1. Время: обычно в возрасте 1-4 лет, если нет ЗСН и/или картины легочной гипертензии.

2. Методика:

а) коррекция МР (прерывистые швы);

б) закрытие ДМПП (заплата у перикарда);

в) остерегаться сердечной блокады (помнить о'расположении области операции проксимально по отношению к предсердно-желудоч-ковому пучку).

3. После операции:

а) летальность 3%;

б) последствия операции и послеоперационные осложнения — кар-диальная блокада менее 1%, остаточная МР менее 10%.