Барьер психической адаптации и этиопатогенетическая сущность пограничных состояний. 5 страница

Вторая подгруппа, выделенная на основании преобладания индивидуально-типологических свойств, обозначенных как спонтанность и неконформность, по данным психодиагностического исследования, отличалась следующими особенностями: усредненный профиль СМИЛ характеризовался повышенными 4-й и 8-й шкалами (импульсивность, индивидуалистичность), по данным МЦВ выявлялась значимость 3-го цветового эталона в цветовых рядах (активность, независимость, гомономность), сочетающегося с перемещением на значимые позиции 7-го эталона в цветовых рядах в случаях ситуативно обусловленной эмоциональной напряженности (протестная реакция стенического регистра). По данным ДМО наиболее значимым оказался II октант, выявляющий «независимо-доминирующий» стиль межличностного поведения. Наиболее высокие баллы по всем показателям были обнаружены у личностей, акцентуированных по возбудимому типу (импульсивно-неконформные личности).

Третья подгруппа эмоционально неустойчивых и склонных к вспыльчивым реакциям личностей, типологически отнесенных к стенично-агрессивным, по данным СМИЛ отличалась повышенными 4-й и 6-й шкалами (импульсивность, ригидность), значимой позицией 3-го и 2-го цвета в цветовом ряду МЦВ (гомономность, агрессивность, оборонительные тенденции) и преобладанием III октанта ДМО («прямолинейно-агрессивный» стиль межличностного поведения). Максимальная выраженность показателей психодиагностического исследования обнаружена у лиц, акцентуированных по эксплозивному типу.

Четвертая подгруппа, отнесенная к типу личностей ригидно-педантичного склада, характеризовалась преобладанием в усредненном профиле СМИЛ 6-й (часто в сочетании с 8-й) шкалой (ригидность, индивидуалистичность), значимой позицией 2-го цветового эталона (гомономность, формальность, настороженность, педантизм) и повышенными баллами по IV октанту ДМО, отражающего «недоверчиво-скептический» стиль межличностного взаимодействия. Высокие показатели отмечались у акцентуированных по эпилептоидному и паранойяльному типу личностей.

В пятую подгруппу вошли личности пассивно-интровертированного типа. Они характеризовались повышенными 8-й, 0-й и 2-й шкалами при низкой 9-й шкале в профиле СМИЛ (индивидуалистичность, интровертированность, пассивность), значимой позицией 0-го и 1-го цвета (уход от общения, избирательность в контактах, пассивность позиции) и ведущей позицией V октанта ДМО, выявляющего «покорно-застенчивый» тип межличностного поведения. Максимальные показатели обнаружены у личностей, акцентуированных по шизоидному типу.

Шестую подгруппу составили сенситивно-пессимистические личности. Они отличались повышением 2-й, 0-й и 7-й шкал профиля СМИЛ (пессимистичность, интровертированность, тревожность), значимой позицией 1-го, 5-го и 0-го (или 6-го) цветовых эталонов (чувствительность, гетерономность, пассивность, тревожность) и ведущей ролью VI октанта ДМО («послушно-зависимый» стиль межличностного поведения). Максимальные показатели обнаружены у личностей, акцентуированных по гипотимному типу.

В седьмую подгруппу включены конформные личности, обнаруживающие в усредненном профиле СМИЛ повышение 1-й и 7-й шкал с сопутствующим повышением 3-й (тревожность, конформность, эмоциональная неустойчивость), в цветовом ряду — значимость позиции 1-го, 6-го и 4-го цветов (сенситивность, тревожность, эмотивность), а по данным ДМО — преобладание VII октанта («сотрудничающий-конвенциональный» стиль межличностного поведения).

Последняя — восьмая подгруппа, включавшая эмотивно-впечатлительных личностей, характеризовалась повышением в усредненном профиле СМИЛ 3-й и 7-й шкал (эмотивность, тревожность), значимой позицией 4-го, 5-го и 6-го цветовых эталонов (гетерономность, эмотивность, впечатлительность, тревожность) и преобладанием VIII октанта ДМО («ответственно-великодушный» стиль межличностного поведения с выраженным демонстративным компонентом).

Высокие показатели — выше верхней границы нормы — обнаружены по всем методикам в процессе обследования акцентуированных по истероидному типу личностей.

Полученные данные иллюстрируют преемственность разных уровней исследования личности и подтверждают определенную роль ведущей тенденции, обозначенной как индивидуально-личностный тип. Кроме того, проведенное исследование демонстрирует феноменологическую близость факторов, выявляемых разными психодиагностическими методами.

Однако эти соотношения не так просты. Во-первых, каждый метод, имеющий свою концептуальную основу, варьируют в понимании, казалось бы, однотипных факторов. Кроме того, не все методики позволяют сопоставить структуру личностных свойств в ортогональной системе. Предложенный к рассмотрению набор методик в этом отношении представляет, как показывает опыт, оптимальный вариант. В других же методах (например, 16-факторный анализ личности Кеттелла) сопоставление факторов со знаками «плюс» и «минус» входит в конфронтацию с ортогональным подходом, так как некоторые факторы (например, «0» — выявляющий тревожность) означают в зависимости от знака (+ или -) отклонение от нормы (высокую тревожность) или нормальное состояние, в то время как другие (Q2 — конформность — неконформность) представляют собой противоположные свойства.

Тенденции метода Сонди, обозначенные автором как влечения, также по-разному соотносятся между собой. Если тенденция S₊ (агрессивность — активность) противоположна S_- (жертвенность — пассивность), то тенденция к «персональной нежности» ( ₊h ) и тенденция к «общечеловеческой любви» ( _-h ) лишь уточняют характеристики, свойственные сенситивным, конформным личностям.

Видимо, по этой причине нередко встречаются разночтения в понимании полученных с помощью разных психодиагностических методов аналогичных или близких по своей сущности показателей. Тем не менее факторный анализ феноменологически близких показателей разных тестовых методик показал их сопоставимость, если учитываются приведенные выше подходы. Соответственно приведенной схеме индивидуально-типологических свойств часть признаков, находящихся в ортогональном отношении, обнаружили высокозначимую положительную связь. Так, психодиагностические показатели интроверсии — экстраверсии, тревожности — агрессивности, эмоциональной лабильности — ригидности, сенситивности — спонтанности по перечисленным методикам оказались сопряженными с объективно наблюдаемыми типологическими свойствами (коэффициент корреляции колебался между 0,63 и 0,86), в то время как некоторые факторы имели центробежно-центростремительные соотношения (норма — дезадаптация) или принадлежали к разным полюсам не окружности, а ее сегмента.

Причинно-следственная связь врожденных свойств с клинической картиной заболевания после 36—37-го года в отечественной психиатрии жестко критиковалась, что привело к длительному умалчиванию этой проблемы в отечественных изданиях. Работы, в которых в последние годы ученые касаются личностных особенностей больных с пограничными психическими расстройствами (О.В. Кербиков, Б.Д. Карвасарский, Ю.А. Александровский, В.В. Ковалев, Б.В. Шостакович, Н.Д. Лакосина и многие другие), в основном отражают результаты клинических исследований больных неврозами. Однако и для психиатров, и для психологов остается еще целый ряд нерешенных проблем, тесно связанных с личностной предиспозицией больных в рамках пограничных расстройств. Следует подчеркнуть, что характеропатии, или патохарактерологические развития, выделяются большинством клиницистов в самостоятельную нозологическую группу. При этом как малопонятный феномен рассматривается факт включения П.Б. Ганнушкиным в свой круг психопатических личностей невротических вариантов переживания и поведения. Этому феномену до сих пор не дано научного объяснения, так же, как не сложилось окончательное мнение в отношении истерии, которую разные авторы относят то к неврозам, то к психопатиям. Если подходить к анализу столь сложной проблемы, как изучение патопластической роли личностных свойств в структуре клинических проявлений с использованием только клинического анализа, то это не только значительно сужает исследовательские возможности, но и не способствует выявлению сложных механизмов трансформации базисных индивидуально-личностных характеристик в клинические симптомы.

В связи со сказанным в пограничной психиатрии представляется наиболее оптимальным использование психодиагностических методик для: а) определения индивидуально-типологической принадлежности больного; б) поуровневого изучения его личностных свойств и особенностей состояния с учетом мотивационных искажений и защитных тенденций в ситуации обследования; в) оценки степени выраженности различных тенденций, определяющих степень адаптированности личности и уровень дезинтеграции.

В целях изучения патопластической роли индивидуально-типологических свойств в развитии клинически очерченных пограничных психических расстройств, дифференциации разных по степени выраженности вариантов дезадаптации личности и оценки эффективных мер, направленных на коррекцию патологических проявлений, на базе обобщенного опыта разработана интерпретационная схема психодиагностического исследования больных с невротическими расстройствами, которая может быть использована также при составлении компьютерной программы.

В отличие от обычного применяемого способа интеграции данных психодиагностического исследования, в котором эклектически перечисляются или суммируются показатели разных факторов, данная интерпретационная схема интегрирует весь материал многофакторного исследования в целостную систему многомерной модели исследования личности.

Интерпретационная схема этой модели основана на описанном выше индивидуально-типологическом подходе, предусматривающем рассмотрение многоуровневой системы психодиагностических признаков в их сопряженности. Модель предназначена для определения типологической принадлежности больных с невротическими расстройствами, изучения их эмоционального состояния, выраженности признаков дезадаптации, регистрации динамики состояний, дифференцированного выбора мер терапевтического воздействия, а также индивидуализации реабилитационного подхода.

Интегрируемый разработанной интерпретационной схемой материал представляет собой определенным образом систематизированные количественные показатели психодиагностических методик. Интерпретационная схема построена таким образом, что в ней можно выделить пять основных направлений измерения, которые условно обозначены как векторы.

Первый — основополагающий — параметр измерения (или первый вектор) представляет собой квантифицированную оценку показателей, позволяющих с той или иной степенью надежности отнести обследуемого больного к одному, двум или нескольким параметрам, выявляющим индивидуально-типологические свойства. Такой подход в оценке преморбидных особенностей представляется достаточно точным и дифференцированным, так как однозначность (однобокость) в определении типологической принадлежности больного нередко приводит к ошибочным выводам. Намного эффективнее использование полифакторной оценки индивидуально-личностного фона больных с невротическими расстройствами, даже если один из факторов является как бы ведущим и в клиническом исследовании «заслоняет» другие. В дальнейшем в процессе динамики состояния под влиянием терапии могут выйти на передний план и другие, оставшиеся вначале не замеченными аспекты личностных свойств, играющие важную роль в процессе реадаптации больного. Показатели первого вектора образно можно представить как циркограмму, т.е. окружность, на противоположных полюсах которой располагаются полярные типологические характеристики, а смешанные и переходные — между ними, создавая определенный континуум типологических свойств.

Второй вектор измерения по отношению к циркограмме может быть представлен как центробежный, радиальный. Он предназначен для оценки степени гармоничности обследуемого, определения уровня эмоционально-личностной дезинтеграции. С помощью этого вектора можно в количественных показателях определить эмоциональное состояние больного в момент обследования.

Третий вектор развивает и насыщает параметры первых двух, выявляя связь индивидуально-типологического паттерна с определенными структурными компонентами, формирующимися на этой базе. К нему относятся сила и направленность мотивационной сферы, особенности интеллекта, стиль межличностного поведения. Этот вектор способствует более точному определению зоны психогенной сенситивности, т.е. позволяет выявить избирательность больного в отношении психотравмирующих факторов. В связи с этим показатели третьего вектора имеют большое значение для выбора путей дифференцированного психокоррекционного подхода.

Четвертый вектор измерения ориентирован на выявление соотношений между разными уровнями переживания личностно-значимого конфликта. Графически он, так же как и третий, как бы накладывается на первый в виде той же окружности с теми же качественными показателями, но это уже не один, а три круга, каждый из которых отражает показатели методов, адресованных к разным аспектам переживаний: бессознательному, субъективно оцениваемому и декларируемому (в виде жалоб, самоотчетов, истории заболевания в изложении больного), с учетом установок больного, отношения к болезни и ожиданий действий врача. Этот вектор позволяет сопоставить показатели разных методик между собой, а затем сравнить эти результаты с данными истории болезни.

Пятый вектор дает основание проследить показатели всех предшествующих измерений в их динамической изменчивости. Графически он представляет собой параметр, направление которого аналогично оси, перпендикулярной описанной ранее циркограмме (окружности). Благодаря данным этого вектора перечисленные измерения интегрируются в показатели, отражающие колебания степени выраженности эмоционального напряжения на разных отрезках времени, при повторных обследованиях в процессе терапии. Этот вектор позволяет сопоставить особенности актуального состояния с состоянием, предшествовавшим болезни, на основании сравнительного анализа тех данных, которые имеются на сегодня, с ретроспективной оценкой обследуемым своего статуса и личностных особенностей в прошлом.

Интерпретационная схема предусматривает применение не только перечисленных выше методик, но и других психодиагностических методов, феноменологически сопоставимых по ведущим параметрам. Она представляет по существу системный подход к исследованию пограничных психических расстройств с позиций медицинского психолога и является как бы логической базой построения исследования с использованием квантифицированной системы признаков, отражающих психогенные невротические расстройства в тесной связи с личностными свойствами и учетом их разнообразия и динамики.

В соответствии с данным подходом, с использованием приведенной выше схемы психодиагностического исследования в Федеральном научно-методическом центре пограничной психиатрии было изучено 220 больных с психогенными расстройствами (неврозы, невротические реакции, невротические и патохарактерологические развития личности) — 143 женщины и 77 мужчин в возрасте от 20 до 50 лет. Психологическое обследование больных производилось при их поступлении в клинику и перед выпиской, после проведенного лечения. Корреляционный анализ, позволяющий выделять достоверные связи ведущих индивидуально-личностных тенденций с клинически выявленным синдромом, показал следующее.

У 69 больных неврозами с наличием в клинической картине заболевания ипохондрической симптоматики было выявлено преобладание концентрации психодиагностических показателей по всем методикам в секторе «смешанного типа» ВНД с преобладанием тормозимых черт: инертности, интровертированности, пессимистичности. У больных этой группы были выявлены догматический стиль мышления, гиперсоциальность установок, опора на внешние нормативные критерии, «зажатость», невротический сверхконтроль, трудности общения (Р = 0,84). Уровень осознания проблем у 39 больных был достаточно выраженным, близким к объективным данным. У 20 больных, отличавшихся большой эмоциональной неустойчивостью, уровень осознания оказался низким, при этом выявлялась значительная диссоциация между субъективно описанными социально-психологическими проблемами и объективно существующими психотравмирующими факторами.

Склонность к положительной динамике в этой группе больных оказалась весьма низкой (из 43 больных, прослеженных в динамике в процессе лечения, значимое снижение показателей, отражающих психическую дезадаптацию, отмечалось лишь у 14 человек), что следует отнести за счет выраженной «рентной» установки и защитного механизма по типу «бегства в болезнь». У 64 больных с преобладанием в структуре клинической картины астенодепрессивных невротических расстройств была выявлена достоверная связь с гипостеническим типом реагирования, признаками преобладания тормозимых черт (пассивности, инертности, конформности, интровертированности), заниженной самооценкой, выраженной податливостью средовым влияниям, склонностью к застреванию, повышенной рефлексией. При этом обнаружены высокий уровень осознания имеющихся проблем и склонность к преувеличению их значимости, сочетающиеся с выраженным преобладанием мотивации избегания неуспеха и низким уровнем притязаний (Р = 0,86). В силу выраженного механизма «отказа» от реализации эгоистических потребностей динамика состояния в этой группе больных в значительной мере находилась в зависимости от значимых внешних контактов и повышенного чувства ответственности за судьбу близких людей.

При навязчивых страхах, отмечавшихся у 45 больных, выявлена достоверная связь (Р = 0,88) с равновысокими показателями тревожности и эмоциональной лабильности при смешанном типе реагирования у личностей с противоречиво сочетающимися мотивацией достижения и избегания неуспеха, элементами подавления враждебности с высоким самоконтролем, неустойчивой самооценкой, склонностью к застреванию. В этих случаях преобладали механизмы защиты по типу интеллектуальной переработки и вытеснения, что является прогностически неблагоприятной почвой и способствует фиксации негативных переживаний. С этим связана, вероятно, неустойчивость уровня осознания проблем; динамика же состояния хотя и выявляется в конце курса лечения, но легко возвращается к исходным показателям при повторных психогениях.

У больных с преобладанием в клинической картине истерических проявлений (62 человека) выявлена достоверная связь (Р = 0,73) с психодиагностическими показателями эмоциональной лабильности, «вытесненной» тревоги, высокой чувствительности к средовым воздействиям при недостаточной гибкости адаптивных механизмов. Уровень осознания проблем в этой группе больных был наиболее низким, а динамика показателей, отражающих тяжесть состояния, хотя и была значительной, но в большей степени оказалась зависящей от личностно-значимых жизненных событий, чем от успешности терапевтических воздействий. Уровень самопонимания у личности этого круга оказался низким, а способность к объективной самооценке своего самочувствия практически отсутствовала. Достоверность совпадения данных психологического обследования и клинического синдромологического диагноза в этой группе оказалась ниже, чем в других, в связи с тем, что у 22 больных умеренно выраженный истероидный «налет» ошибочно был оценен клинически как ведущий истерический синдром и незамеченными оказались другие, менее яркие признаки тревожно-ипохондрических расстройств. Это лишний раз свидетельствует о том, что методы психологического исследования являются хорошей поддержкой для объективизации и уточнения клинического диагноза и дифференцированного выбора мер лечебного воздействия.

Полученные данные показывают связь структуры клинического синдрома при пограничных психических расстройствах с определенными индивидуально-личностными особенностями и преморбидным типом реагирования. С учетом этого можно думать, что данные психодиагностического исследования при изучении лиц практической нормы могут иметь важное прогностическое значение для выявления групп риска развития тех или иных невротических расстройств.

В нашем исследовании из 600 человек, представлявших лиц практической нормы (случайная выборка рабочих промышленных предприятий), у 197 были получены результаты, свидетельствующие об избыточной эмоциональной напряженности донозологического уровня: диапазон колебаний показателей тревожности, активности-пассивности, лабильности и других характеристик эмоционального состояния оказался превышающим средненормативный разброс и выходил за пределы 3 баллов в условной шкале оценки психической дезадаптации (разброс от 1 до 5 баллов).

Наличие избыточной эмоциональной напряженности в рамках адаптационных реакций подтверждалось также клинической диагностикой. В 5 % случаев расхождения психологических данных и клинической оценки обследуемых были выявлены ситуационно обусловленные установочные тенденции, связанные с межличностным конфликтом или социально-бытовыми проблемами. У остальных обследованных изменение показателей эмоционально-динамического паттерна и других векторов психодиагностической модели состояния указывало на наиболее слабое звено, возможный «пункт прорыва» адаптационного барьера, что имело большое значение для дифференцированного выбора мер профилактики и своевременного лечения начальных проявлений невротических расстройств.

Сравнительный анализ двух групп обследованных (лиц практической нормы и больных с пограничными состояниями) показал правомерность использования приведенного выше индивидуально-типологического подхода и выявил связь типа дезадаптации с особенностями индивидуально-личностного реагирования. Наряду с этим была обнаружена зависимость между определенной «избирательностью» к психогенным факторам и эмоционально-динамическим паттерном. Эти данные, полученные в результате применения системного психодиагностического исследования, позволили выделить наиболее значимые формализованные показатели, достоверно связанные как с индивидуально-типологическими свойствами человека, так и с ведущим синдромом в структуре невротических расстройств (табл. 4).

Таблица 4. Формализованные показатели данных психодиагностического исследования при разных по степени выраженности невротических нарушениях

Особенности состояния, отмеченные как в динамическом исследовании (обследование при поступлении в больницу и перед выпиской), так и при изучении данных ретроспективной оценки собственных личностных свойств и состояния до болезни с актуальным состоянием во время обследования, показали, что у большинства больных (83 %) основной паттерн психодиагностических показателей не претерпевал серьезных изменений. Отмечено лишь известное снижение депрессии, тревожности, общей напряженности. Эти данные позволяют считать, что больные с невротическими расстройствами обладают определенной предиспозицией, проявляющейся повышенной тревожностью и низким порогом восприимчивости к средовым воздействиям, благодаря чему обычные житейские трудности представляют для них серьезные проблемы и приводят к психической дезадаптации. Более выраженная динамика состояния, по данным психодиагностического исследования (снижение пиков профиля СМИЛ, сближение образа идеального и актуального «Я» по данным ДМО, уменьшение балла тревоги с 8—12 до 2—4 по МЦВ), отмечалась у тех больных, с которыми проводилась психотерапия (индивидуальная или групповая). Выявленное с помощью психодиагностической системы рассогласование между различными уровнями показало, что декларативный уровень значительно отличается от актуальных переживаний у больных с истерическим синдромом и ипохондрическими расстройствами прежде всего при наличии рентных установок и стремлении к поиску социальной защищенности, а также при явлениях госпитализма. Рассогласованность показателей субъективных и бессознательных аспектов переживания конфликта отмечалась как в группе больных с истерическим синдромом, так и при навязчивых страхах. Таким образом, у больных с истерическими проявлениями были рассогласованы все три исследуемых уровня, что свидетельствует о плохом самопонимании, низкой внутриличностной интеграции и ослабленном самоконтроле. Менее всего рассогласованность показателей разных уровней проявлялась у больных с астенодепрессивными и психастеническими проявлениями.

Полученные данные в известной степени согласуются с результатами клинического обследования, выявляющими обычно резистентность истерических и фобических расстройств и относительно большую редукцию тревожно-депрессивных проявлений у больных неврозами в процессе терапии.

Формализованные критерии психодиагностического исследования являются важным дополнением клинической оценки выраженности психических нарушений и позволяют более точно дифференцировать клинически близкие пограничные расстройства. Анализ данных психодиагностического исследования, полученных путем сравнения групп больных с разными клиническими формами пограничных психических нарушений, показал эффективность применения разработанной схемы в прикладном и в научно-исследовательском плане.

Формализованные показатели психодиагностического исследования позволили выделить некоторые количественные критерии дифференциации пограничных психических расстройств, а также обнаружили существенные для понимания клинических и психологических особенностей закономерности (табл. 5).

Таблица 5. Динамические показатели психодиагностического исследования

Если рассматривать данные психодиагностического исследования в «поперечном» разрезе, т.е. на момент обследования, трудно обнаружить достоверные различия в оценке структурных особенностей и степени выраженности эмоциональных проявлений у лиц с акцентуацией характера и у больных с невротическими реакциями. Различия выявляются лишь в динамическом исследовании: у акцентуированных личностей динамика незначительна, в то время как невротические реакции, как правило, достаточно быстро угасают. Весьма близкими по количественным критериям, обнаруживающим степень нарушения адаптации, оказались данные, полученные у больных с клинически верифицированным диагнозом невротических и патохарактерологических развитии личности. И в том, и в другом случае отмечались высоко расположенные профили СМИЛ, отражающие смешанный тип реагирования, дисгармоничные сочетания цветовых эталонов, выявляющих хроническую дезадаптацию, противоречивость самооценки, выраженную задействованность защитных и компенсаторных механизмов. Вместе с тем можно также заметить определенные различия. В частности, при невротическом развитии личности выявлены преобладание пассивной позиции, признаки избыточного самоконтроля, реакции гипостенического типа и снижение уровня социальной активности. При патохарактерологическом развитии личности обнаружены тенденции к несколько более активной позиции, внешнеобвиняющий тип реагирования, стремление к противодействию средовым влияниям, т.е. некоторое преобладание признаков стенического реагирования.