ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ВИСОЧНЫХ КОСТЕЙ

Височные кости входят в состав основания черепа. В каждой из них принято различать 4 ча­сти — каменистую, сосцевидную, чешую и барабанную часть. Каменистые части можно срав­нить с трехгранными пирамидами, основание которых сращено с сосцевидными частями и с че­шуей, а вершины направлены вперед к телу клиновидной кости. Располагаясь в основании че­репа, обе пирамиды в виде клиньев вдаются в промежутки между большими крыльями клиновидной кости и телом затылочной кости под углом 45°, отделяя среднюю и заднюю че­репные ямки. В каждой пирамиде различают 3 стороны и 3 края. На границе обращенных в по­лость черепа передних и задних сторон располагаются верхние края пирамид, которые хорошо дифференцируются во многих проекциях в виде четкой волнистой границы. Верхние края пи­рамид, образуя границу между боковыми частями средней и задней черепных ямок, изнутри до­ходят до верхушек пирамид, в латеральном направлении достигают боковых частей свода в точке, носящей название угол Чителли.

Различают наружное, среднее и внутреннее ухо. Наружное ухо состоит из ушной раковины и наружного слухового прохода. Среднее ухо — из барабанной полости, включающей в себя слуховые косточки и слуховую (евстахиеву) трубу. Внутреннее ухо — это лабиринт, состоящий

из костного лабиринта и вставленного в него перепончатого, подразделяющегося на преддве­рие, улитку и три полукружных канала — верхний, задний и латеральный (рис. 2.4).

Преддверие является центральной частью лабиринта, оно сообщается с базальным завитком улитки, а также со средним ухом — через овальное отверстие. Сзади преддверие связано с тре­мя полукружными каналами, расположенными в перпендикулярных плоскостях по отношению друг к другу. Задний полукружный канал проходит параллельно задней поверхности пирами­ды. Верхний полукружный канал перпендикулярен длинной оси пирамиды, его самая верхняя часть образует дугообразное возвышение, видимое на верхней поверхности пирамиды. Латераль­ный, или горизонтальный, полукружный канал вдается в среднюю часть барабанной полости над углублением овального отверстия. Спиральный канал улитки образует два с половиной за­витка, его центральная ось ориентирована под углом кнаружи от сагиттальной плоскости. Во­допровод улитки, берущий начало из ее нижнего витка, соединяет перилимфатическое простран­ство с подпаутинным пространством задней ямки. Решетчатая пластинка отделяет преддверие от внутреннего слухового канала.

Лицевой нерв проходит через внутренний слуховой проход и пересекает среднее ухо, направ­ляясь к шиловидному отверстию. В зависимости от отношения лицевого (фаллопиева) канала к внутреннему и среднему уху он делится на пирамидный (лабиринтный), барабанный (гори­зонтальный) и сосцевидный (вертикальный) отрезки.

Первый, лабиринтный отрезок идет от дна внутреннего слухового прохода до колена канала лицевого нерва. Эта часть канала имеет горизонтальное направление, перпендикулярное оси пирамиды. Здесь нерв поворачивает кзади, образуя первое колено с расширенным коленчатым узлом. Барабанный отрезок проходит под наружным полукружным каналом от коленчатого узла до пирамидного выступа (ргос. pyramidalis). Он идет спереди и сверху назад и вниз. Основная часть этого отрезка проходит на медиальной (лабиринтной) стенке барабанной полости. Достигнув зад­ней стенки среднего уха, нерв делает поворот на 90° вниз, к заднему (второму) колену, и сосце­видная часть нерва проходит к шилососцевидному отвер­стию перед вхождением в око­лоушную железу.

Рис. 2.4. Структура пирамиды височной кости.

1 — внутреннее ухо; 2 — среднее ухо; 3 — наружное ухо; 4 — евстахиева труба; 5 — слуховые косточки; 6 — барабанная перепонка; 7 — сосцевидный отросток; 8 — улитка; 9 — слуховой нерв; 10 — полукружный канал.

Вместе с барабанной пещерой и ячейками сосцевидного отростка среднее ухо образует слож­ную воздухоносную систему. Как известно, в барабанной полости выделяют три отдела — сред­ний (mesotympanum), верхний (epitympanum) и нижний (hypotympanum). Барабанная полость сообщается с атмосферным воздухом посредством слуховой трубы, которая является непосред­ственным продолжением кпереди нижнего отдела барабанной полости и открывается в верх­нем отделе боковой стенки носоглотки. Средний отдел располагается на уровне наружного слу­хового прохода, от которого он отделен барабанной перепонкой. В барабанной полости разли­чают шесть стенок: медиальную, верхнюю, нижнюю, переднюю, заднюю, наружную.

Нижняя, яремная стенка барабанной полости, или дно барабанной полости, граничит с ле­жащей под ней яремной ямкой.

Наружная, или перепончатая, стенка барабанной полости образована барабанной перепон­кой и вышележащей наружной стенкой подбарабанного углубления (аттика), которая представ­ляет собой нижнюю пластинку верхней костной стенки наружного слухового прохода, а внизу в области гипотимпанум — нижней стенкой наружного слухового прохода.

Задняя, или сосцевидная, стенка барабанной полости граничит с сосцевидным отростком. В верхнем отделе этой стенки имеется широкий ход (adidus ad antrum), сообщающий надбара-банное пространство (attic) с постоянной клеткой сосцевидного отростка (пещерой). Ниже этого хода имеется костный выступ — пирамидальный отросток, от которого начинается стременная мышца (m. stapedius). В толще нижнего отдела задней стенки проходит нисходящее колено ка­нала лицевого нерва.

Медиальная, или лабиринтная, стенка полости является наружной стенкой лабиринта и от­деляет его от полости среднего уха. На этой стенке в средней части имеется возвышение оваль­ной формы — мыс (promontorium), образованный выступом основного завитка улитки. Над мысом заканчивается полуканал мышцы, натягивающей барабанную перепонку (m. tensor tympani). Кзади и кверху от этого мыса находится ниша окна преддверия, или овального отвер­стия (fenestra ovalis), закрытого основанием стремени. В направлении кзади и книзу от мыса рас­полагается ниша окна улитки (круглое окно) (fenestra rotundum), ведущего в улитку и закрыто­го вторичной барабанной перепонкой.

Верхний отдел барабанной полости, называемый надбарабанным углублением (аттиком), или recessus epitympanicum, находится над средним отделом и располагается выше наружного слухового прохода. Слуховые косточки располагаются в среднем и верхнем отделах барабанной полости. Цепочка слуховых косточек барабанной полости соединяет барабанную перепонку с овальным отверстием. Рукоятка молоточка закреплена напротив барабанной перепонки, а его головка образует сзади сустав с телом наковальни. Длинный отросток наковальни связан со стременем посредством наковальнестременного сустава. Подвешивают костную цепочку несколько мини­атюрных связок, а также мышца, напрягающая барабанную перепонку, и стременная мышца, при­крепляющиеся соответственно к рукоятке молоточка и к стремени. Верхняя стенка надбарабанного пространства (tegmen tympani) отделяет полость среднего уха от средней черепной ямки.

Клетки сосцевидного отростка, являющиеся придаточными полостями барабанной полос­ти, открываются в барабанную полость не непосредственно, а при помощи сосцевидной пеще­ры (antrum mastoideum), которая сообщается с аттиком довольно узким каналом, носящим на­звание adidus ad antrum — вход в пещеру.

Пневматизация височной кости в значительной мере зависит от общего развития ребенка. У новорожденных височная кость состоит из трех отдельных несросшихся костей — чешуи, барабанной части и пирамиды. Щель между пирамидой и чешуйчатой частью (fissura petrosquamosa) проходит по крыше барабанной полости и пещеры, до 1 года открыта полно­стью, как анатомическая вариация встречается до 5 лет. Описанная щель переходит на наружную поверхность височной кости в fissura mastoideosquamosa, которая зарастает в кон­це 2-го года жизни.

К моменту рождения у плода уже сформированы структуры внутреннего и среднего уха. Просвет барабанной полости заполнен миксоидной тканью. С первым вдохом воздух проника­ет в щелевидную барабанную полость через слуховую трубу, обусловливая распад миксоидной ткани и превращение ее в зрелую соединительную ткань. Процесс резорбции происходит вна­чале в нижних отделах барабанной полости (близость устья слуховой трубы), затем в средней части и в последнюю очередь в надбарабанном пространстве. Воздухоносные полости сосце­видного отростка образуются в результате врастания слизистой оболочки вместе с надкостни­цей в костномозговые полости и миксоидную ткань. К концу первого года жизни формируют­ся барабанная полость и сосцевидная пещера (антрум), к 5 годам развиваются воздухоносные клетки, а дальнейшая пневматизация височной кости продолжается в течение всей жизни. У взрослых и детей старшего возраста сосцевидный отросток по форме напоминает сосок, за­канчивающийся книзу выступом-верхушкой. У новорожденного сосцевидный отросток отсут­ствует, но имеется пещера такого же размера и даже несколько больше, чем у взрослого, распо­ложенная выше слухового прохода и поверхностно (на глубине 2—4 мм).

Формирование сосцевидного отростка в известной мере связано с развитием грудино-ключично-сосцевидной мышцы, прикрепляющейся к отростку. Особенно это проявляется к концу первого года жизни, когда ребенок начинает держать голову. Воздухоносные клетки (ячейки) сообщаются с пещерой и между собой посредством небольших отверстий. При выраженной пневматизации ячейки образуются за пределами сосцевидного отростка — в чешуе, скуловом отростке, затылочной кости. Процесс пневматизации нарушается вследствие перенесенных в раннем детстве заболеваний: воспаления среднего уха, нарушения носового дыхания, пита­ния и обмена веществ. В этих случаях сосцевидный отросток приобретает диплоэтическое стро­ение, т. е. состоит из спонгиозной ткани и мелких клеток, либо склеротическое строение, т. е. состоит из компактной кости. Пещера имеется при любом строении сосцевидного отростка.

Канал сонной артерии имеет в пирамиде небольшую протяженность и залегает во внутрен­нем ее отделе. Он идет, коленчато изгибаясь, снизу вверх вперед и кнутри с нижней стороны пирамиды до ее верхушки. Через переднее рваное отверстие и через этот канал в полость черепа проникает внутренняя сонная артерия, которая затем ложится в соответствующую борозду на боковой стороне тела основной кости.

Внутренний слуховой проход представляет собой короткий прямой канал длиной не более 10 мм. Он начинается в виде отверстия на задней стороне пирамиды и слепо заканчивается дном, являющимся одновременно внутренней стенкой преддверия пирамиды и началом лицевого (фаллопиева) канала, в котором проходит лицевой нерв.

Большое практическое значение имеют варианты расположения борозд венозных синусов. Поперечный синус в области угла Чителли загибается вниз и носит название сигмовидного синуса. Он, располагаясь на эндокраниальной поверхности сосцевидной части височной кос­ти, имеет костное ложе в виде борозды, передняя стенка которой соответствует заднему краю пирамиды. Сигмовидный синус переходит в яремную вену. На нижней стенке пирамиды в этом участке имеется углубление — ямка для яремной вены, точнее, для ее луковицы (fossa bulbi venae jugularis). При нормальном варианте расположения борозды сигмовидного синуса он проходит за пирамидой во фронтальной плоскости, и его передняя стенка отстоит от задней стенки на­ружного слухового прохода на 15 мм.

Предпочтительным методом визуализации височных костей является КТ с высоким разре­шением (толщина среза 1—2 мм, «bone» или «edge» алгоритмы реконструкции изображения) при сканировании в аксиальной и фронтальной плоскостях.

Широко применяется прицельная рентгенография пирамид височных костей по Шюллеру, Майеру и Стенверсу с различными модификациями, хотя надо отметить, что в настоящее время она утрачивает свое практическое значение.

У детей первого года жизни развита только одна воздухоносная клетка — пещера, в связи с чем нет необходимости в сложных укладках, применяемых у детей старшего возраста и у взрослых. Рентгенографию пирамид производят через глазницу. На рентгенограмме вверху проецируют­ся полукружные каналы, улитка, внутренний слуховой проход и кнаружи в виде треугольника просветление — пещера.

У детей старшего возраста и взрослых используют укладки по Шюллеру, Майеру и Стенвер­су. На снимках по Шюллеру четко выявляются пещера, характер пневматизации сосцевидного отростка, по Майеру — стенки костного слухового канала, барабанная полость, вход в пещеру и пещера, по Стенверсу — лабиринт, внутренний слуховой проход и верхушка пирамиды.

На снимке по Шюллеру выявляют изолированно структуры одной пирамиды височной кос­ти (прилежащей стороны) в несколько искаженной боковой проекции без наслоения на изоб­ражение структур другой височной кости. При этой укладке очертания внутреннего слухового прохода определяются на фоне округлой тени, отображающей канал наружного слухового про­хода. Пирамида представлена в виде четких трех линий, соответствующих отображению ее вер­хнего и заднего краев, а также структур нижней поверхности. Эти линии формируют вокруг просвета слуховых проходов своеобразный треугольник, верхний угол которого соответствует углу Чителли, передний — верхушке пирамиды, на который наслаивается суставная головка нижней челюсти. Задний край соответствует отображению переднего края борозды сигмовидного синуса. На снимке четко отображается система воздухоносных ячеек сосцевидного отростка, однако детали стенок полостей среднего уха практически не различаются.

На снимке пирамид височной кости в укладке по Майеру визуализируются структуры височно-нижнечелюстного сустава. Кзади и несколько выше от суставной впадины определяется просвет­ление, соответствующее отображению верхнего отдела барабанной полости, оно наслаивается на просвет наружного слухового прохода. Кзади от просвета аттика над плотной тенью, отобра­жающей капсулу лабиринта, определяется просвет пещеры и входа в нее в виде «лепестка со сте­бельком». Таким образом, на снимке при укладке по Майеру четко видны основные полости среднего уха — надбарабанное углубление и пещера.

На снимке при укладке по Стенверсу ось пирамиды располагается поперечно. На этом снимке идентифицируются структуры внутреннего уха. На фоне пирамиды, под ее верхним краем, оп­ределяется просвет внутреннего слухового прохода, кнаружи от которого визуализируются ос­новные структуры костного лабиринта: преддверие, полукружные каналы, улитка.

КТ пирамид височных костей в аксиальной плоскости проводится под углом 30° к плоскости, проходящей через верхний край наружного слухового прохода и нижний край орбиты. В этом случае плоскость исследования параллельна латеральному полукружному каналу. В аксиальной плоскости лучше всего визуализируются суставы между наковальней и молоточком, наковаль­ней и стремечком, канал лицевого нерва, внутренний слуховой проход, водопровод преддверия, латеральный полукружный канал, окно улитки и овальное отверстие (рис. 2.5).