Массивное легочное кровотечение

Массивное кровохарканье, объем которого превы­шает 500-600 мл за 24 ч, определяется как крово­течение из трахеобронхиального дерева. Это со­стояние осложняет только 1-2 % всех случаев кровохарканья и встречается при туберкулезе, бронхоэктазах, опухолях и после трансбронхиаль­ной биопсии. Немедленное хирургическое вмеша­тельство с резекцией легкого показано лишь при угрожающем жизни кровотечении. В большинстве случаев операция носит скорее "полуплановый", а не экстренный характер. Тем не менее послеопе­рационная летальность превышает 20 % (при кон­сервативном лечении летальность составляет > 50 %). Можно попытаться эмболизовать по­врежденные бронхиальные артерии. Наиболее частая причина смерти — асфиксия вследствие по­падания крови в просвет дыхательных путей. Ане­стезия необходима при ригидной бронхоскопии, когда фибробронхоскопия не позволяет выявить источник кровотечения. Для тампонады использу­ют бронхоблокатор или катетер Фогарти. Приме­няют лазерную коагуляцию (гл. 39).

Максимально долгое положение пациента на боку (пораженное легкое внизу) способствует ос­тановке кровотечения. Следует установить не­сколько внутривенных катетеров большого диа­метра. Бодрствующим пациентам во избежание усугубления гипоксии премедикацию седативны-ми препаратами не назначают; проводят ингаля­цию 100 % кислорода. Если пациента интубирова-ли раньше и ему уже установлен бронхоблокатор, то для предотвращения кашля применяют седа-тивные препараты. До завершения резекции брон-

хоблокаторы оставляют на месте. Если интубаци-онная трубка еще не установлена, то предпочти­тельно проводить интубацию, когда пациент в сознании; но часто возникает необходимость в быстрой последовательной индукции (кетамин или этомидат и сукцинилхолин). При легочном кровотечении пациенты обычно проглатывают большое количество крови и поэтому рассматрива­ются как имеющие полный желудок; во время ин­дукции анестезии им придают полусидячее поло­жение и оказывают давление на перстневидный хрящ. Двухпросветная эндобронхиальная трубка крупного калибра идеально защищает здоровое легкое от крови и позволяет отсасывать содержи­мое из каждого легкого по отдельности. Если уста­новка двухпросветной трубки технически сложна или ее узкие просветы быстро закупориваются, то устанавливают однопросветную трубку с внут­ренним диаметром не менее 8 мм, например одно­просветную эндотрахеальную трубку с боковым каналом для бронхоблокатора (трубка "Юни-вент"). Введение раствора бикарбоната натрия об­легчает отсасывание крупных кровяных сгустков из дыхательных путей.