Операции на брюшной аорте

Для доступа к брюшной аорте используют передний чрезбрюшинный и переднелатеральный забрюшин-ный доступы. В зависимости от локализации по­вреждения, аорту пережимают проксимальнее места отхождения чревного ствола, проксимальнее или дистальнее места отхождения почечных арте­рий. Перед пережатием проводят гепаринизацию. Показан инвазивный мониторинг АД, для чего кате­теризируют лучевую артерию с любой стороны. Чем дистальнее наложен аортальный зажим, тем меньше увеличивается постнагрузка ЛЖ. Наложе­ние зажима на аорту дистальнее места отхождения почечных артерий у пациентов с хорошей функцией ЛЖ нередко сопровождается лишь минимальными изменениями гемодинамики. Снятию зажима часто сопутствует артериальная гипотензия, методика предотвращения которой описана выше. Большой разрез и забрюшинное выделение аорты на значи­тельном протяжении существенно повышают по­требность в поддерживающей инфузии (до 10-12 мл/кг/ч), а также увеличивают интраоперацион-HYK) кровопотерю. Для поддерживающей инфузии применяют коллоидные и кристаллоидные раство­ры (гл. 29). Инфузию проводят под контролем ЦВД и ДЗЛА. Мониторинг ДЗЛА — обязательное мероп­риятие при дисфункции ЛЖ и тяжелой ИБС. Этой группе больных также выполняют чреспищевод-ную ЭхоКГ.

Профилактику почечной недостаточности осу­ществляют маннитолом, особенно при исходной дисфункции почек. Установлено, что пережатие брюшной аорты проксимальнее места отхождения почечных артерий значительно уменьшает почеч­ный кровоток, что увеличивает риск развития послеоперационной почечной недостаточности. Эпидуральная анестезия pi блокада ренин-ангио-тензиновой системы не предотвращают снижение почечного кровотока.

В некоторых центрах при операциях на брюш­ной аорте в дополнение к общей анестезии исполь­зуют длительную эпидуральную анестезию. При таком подходе снижается потребность в общих ане­стетиках и, по-видимому, подавляется высвобож­дение стрессовых гормонов. Кроме того, появляет­ся возможность проведения высокоэффективной послеоперационной эпидуральной анальгезии. К сожалению, из-за системной интраоперационной гепаринизации имеется риск возникновения пара-

плегии, обусловленной эпидуральной гематомой. Доказано, что тщательная установка эпидурально-го катетера перед гепаринизацией снижает опас­ность развития эпидуральной гематомы.