Продолжающееся кровотечение
Продолжающееся кровотечение чаще наблюдают после длительного ИК (> 2 ч). Как правило, оно обусловлено сочетанием нескольких причин: неадекватный хирургический гемостаз, неадекватное ус-
ТАБЛИЦА 21 -3. Вазопрессоры и инотропные средства
Препарат | Доза при в/в | Скорость | Действие | |||
струйном введении | инфу ии Прямая стимуляция Непрямая стиму- Угнетение адренорецепторов ляция адрено- фосфо- | |||||
Альфа | Бета | рецепторов | диэстеразы | |||
Адреналин | 2-10 мкг | 1-2 мкг/мин | + | +++ | О | О |
2-10 мкг/мин | ++ | +++ | О | О | ||
> 10 мкг/мин | +++ | ++ | о | о | ||
Норадреналин | 2-16 мкг/мин | +++ | ++ | о | о | |
Изопротеренол | 1-4 мкг | 1-5 мкг/мин | О | +++ | о | о |
Добутамин | 2-20 мкг/мин | О | ++ | о | о | |
Дофамин | 2-10 мкг/мин | + | ++ | + | о | |
10-20 мкг/мин | ++ | +++ | + | о | ||
> 20 мкг/кг/мин | +++ | ++ | + | о | ||
Эфедрин | 5-25 мг | + | ++ | + | о | |
Метараминол | 100 мкг | 40-400 мкг/мин | +++ | ++ | + | о |
Фенилэфрин | 50-200 мкг | 10-50 мкг/мин | +++ | О | о | о |
Метоксамин | 2-10 мг | +++ | О | о | о | |
Амринон | 0,5-1,5 мг/кг | 5-10 мкг/кг/мин | О | О | о | ++ |
Милринон | 50 мкг/кг | 0,375-0,75 мкг/кг/мин | о | о | о | + 4- |
+ = слабый эффект;
++ = умеренный эффект;
+++ = сильный эффект.
транение действия гепарина, регепаринизация, тромбоцитопения, тромбоцитопатия, гипотермия, невыявленные в предоперационном периоде нарушения гемостаза, приобретенные нарушения гемостаза. Иногда отмечают отсутствие образования сгустка. После введения протамина ABC должно возвратиться к исходному значению, для чего могут понадобиться дополнительные дозы препарата (25-50 мг). Регепаринизация (восстановление активности гепарина) после адекватной, на первый взгляд, нейтрализации объясняется либо перераспределением протамина из центральной камеры в периферическую (гл. 8), либо, наоборот, перераспределением гепарина из периферической камеры в центральную. Гипотермия (< 35 0C) потенцирует нарушения гемостаза и должна быть устранена. Трансфузию тромбоцитов и факторов свертывания необходимо проводить под лабораторным контролем (количество тромбоцитов, коагулограмма), хотя при наличии технических сложностей и после массивных трансфузий допустима эмпирическая терапия (гл. 29).
Если кровотечение продолжается, несмотря на адекватный хирургический гемостаз и устранение действия гепарина (подтвержденное нормализацией ЛВС или отсутствием остаточного гепарина), то наиболее вероятной его причиной является тромбоцитопения или тромб оцитопатия. Оба дефекта относятся к известным осложнениям ИК. Тромбоцитопения < 100 000/мкл является показанием к трансфузии тромбоцитов. Реже причиной кровотечения становится выраженное истощение факторов свертывания при ИК (особенно факторов V и VIII), лабораторными признаками которого служит увеличение протромбинового времени (ПВ) и частичного тромбопластинового времени (ЧТВ); лечение состоит в инфузии свежезамороженной плазмы. Гипофибриногенемию (критерии: концентрация фибриногена в плазме < 1 г/л или увеличенное тромбиновое время в отсутствие остаточного гепарина) устраняют введением крио-преципитата. Роль апротинина в профилактике кровотечения обсуждалась выше.Десмопрессин (0,3 мкг/кг в/в в течение 20 мин) повышает активность факторов VIIIuXII, а также фактора Виллебранда, высвобождая их из сосудистого эндотелия. В ряде случаев десмопрессин устраняет качественные дефекты тромбоцитов, однако рутинное применение десмопрессина не рекомендовано. Иногда после ИК повышается фибринолиз, критериями чего являются увеличение концентрации продуктов деградации фибрина (> 32 мкг/мл) или признаки лизиса сгустков при тромбоэластографии; его устраняют е-ами-нокапроновой кислотой (ударная —доза 4-5 г в/в,
поддерживающая инфузия — 1 г/ч) или транекса-мовой кислотой (10 мг/кг).
Дата добавления: 2015-02-03; просмотров: 863;