Уровни суицидального риска

Минимальный.По существу, пациент находится вне зоны суицидальной активности. Однако могут констатироваться те или иные суи-цидогенные факторы и даже их определенная констелляция, но это не приводит к стойкому снижению настроения и ангедонии. Возможны также отдельные относительно кратковременные антивитальные переживания («что это за жизнь, не вижу никакого просвета» и проч.).

Ниже среднего уровня.Констелляция суицидогенных факторов приводит к стойкому снижению настроения и ангедонии. Антивитальные переживания, недовольство жизнью доминируют в переживаниях пациента. Периодически возникают кошмарные сновидения, в том числе с картинами смерти.

Средний.Наряду с кошмарными сновидениями, в сознании также возникают сцены смерти и известных пациенту самоубийств. Появление образов смерти и воспоминаний о самоубийстве в сознании не связывается, однако, с переживаемой ситуацией. Эти образы носят своеобразный «отстраненный» характер. Пациент не включает собственное «Я» в переживания, связанные со смертью и самоубийствами.

Выше среднего.Начинает все более четко осознаваться «безвыходность» ситуации. В сознании все чаще появляются образы смерти и самоубийства. Антивитальные тенденции сменяются желанием смерти, носящим, однако, пассивный характер («заснуть бы и не проснуться, кто бы убил меня» и т. д.). Вместе с тем существуют и антисуицидальные тенденции («если умру, детей жалко», «не доставлю удовольствия этому подлецу» и т. п.).

Максимальный.К все более четко выступающему желанию собственной смерти присоединяются мысли об убийстве самого себя. Исчезают антисуицидальные тенденции. Пациент обдумывает способы самоубийства. К суицидальным мыслям присоединяется намерение прекратить собственную жизнь выполнением тех или иных конкретных действий, направленных на самоубийство. Мысль о самоубийстве становится доминирующей, отмечается достаточно специфическое сужение сознания.

В приведенной классификации на первый план выступает характер суицидальной идеации. Эта идеация по мере развития суицидальных

ГЛАВА 9

тенденций из сферы бессознательного постепенно переходит в образы сознания, приобретая все более «личный» характер. Осознаваемое переживание «безвыходной» ситуации начинает сливаться с вызванными этими же переживаниями образами смерти и самоубийств. Таким образом, формируется целостное эмоционально-смысловое переживание, начинающее доминировать в психической жизни пациента. Естественно, что по мере формирования суицидальной идеации поведение начинает меняться, и это, безусловно, также выступает как признак надвигающейся опасности. Некоторые из поведенческих признаков суицидальной опасности уже описывались в предшествующих главах книги, о других еще будет идти речь.

Естественно, что классификация направлена на оценку самых общих характеристик эмоционально-смысловых переживаний в соответствии с описанными выше этапами развития суицидальных тенденций. При достаточно сформировавшейся суицидальной идеации отдельные стороны и обстоятельства предполагаемого покушения на самоубийство могут быть уточнены. За основу такого уточнения могут быть взяты некоторые положения и разделы «Шкалы суицидальных мыслей» из книги А. Бека и соавт. «Когнитивная терапия депрессии» (2003).

Один из разделов этой шкалы отражает характеристики суицидальной идеаторной активности и включает ряд положений, частично приведенных ниже.

• Продолжительность мыслей:

Мимолетные.

Достаточно продолжительные.

Неотступные.

• Частота:Возникают очень редко. То возникают, то исчезают. Не отпускают.

• Отношение к суицидальным мыслям/желаниям:Отрицательное.

Амбивалентное; индифферентное. Согласие.

• Контроль над суицидальным поведением:

Уверен, что может противостоять суицидальным мыслям. Не уверен в этом. Не контролирует себя.

Другие разделы шкалы включают характеристики предполагаемой попытки самоубийства, степень реализации предполагаемого суицида

Некоторые особенности работы с суицидентом

и предпосылки для его совершения. Большинство этих характеристик было рассмотрено автором настоящей книги в соответствующих главах. Несомненным достоинством этой шкалы является структурирование отдельных характеристик и наличие четкой и однозначной градации (да, нет, промежуточный вариант) любого суицидального явления.

Так, в характеристиках предполагаемой попытки самоубийства произведена градация таких параметров, как степень продуманности способа ухода из жизни, его доступность, субъективно ощущаемая способность к совершению суицида (хватит или не хватит смелости) и его ожидание (предвосхищение). В разделе, посвященном реализации предполагаемого суицида, рассматриваются реальная подготовка его, наличие предсмертных попыток, действий и распоряжений, связанных с предполагаемой смертью (завещания, раздача вещей близким и т. п.), утаивание или открытость суицидальных намерений. Среди предпосылок для совершения суицида отмечены наличие в прошлом попыток самоубийства и выраженность желания умереть после последнего суицида.

Рассматривая в настоящей работе суицидальное поведение как своеобразный транснозологический феномен, наблюдающийся как в рамках психического здоровья, так и по всему спектру психических расстройств, автор не может не коснуться характера риска суицида при наиболее распространенных формах психической патологии.

Понятно, что вопросы оценки суицидальных тенденций при тех или иных формах психической патологии неразрывно связаны с диагностикой конкретных видов психических расстройств. Без знания основ психиатрии суицицидологический анализ вообще и определение суицидального риска в частности могут носить только ориентировочный характер. Фигурирующая в заглавии настоящей главы «работа с суицидентом» в случае диагностики той или иной формы психического и поведенческого расстройства включает в качестве обязательного компонента и медикаментозное лечение, и соответствующие формы психотерапии, и специфический характер мероприятий, направленных на предотвращение суицида.

Среди мер профилактического характера можно отметить и особый учет в психоневрологических диспансерах, специализированных кабинетах, и информирование родственников о возможных рецидивах суицидального поведения, и четкий контроль поддерживающей терапии, и множество других мероприятий. Все это представлено в многочисленных работах и специальных методических рекомендациях (Амбрумова А. Г., Тихоненко В. А., 1980; Цуирун В. Е., 1980;

448 ГЛАВА 9

Данилова М. Б., Пепеляева Т. И., 1987; Траинина Е. Г., 1987; Полякова И. В., 1988 и др.). Каждая из упомянутых выше работ отражает или отдельные аспекты профилактики суицидального поведения (включая предотвращение повторных суицидов) при той или иной форме психических расстройств, или общие вопросы профилактической работы с суицидентами, в том числе среди контингента больных психоневрологического диспансера.

В настоящей работе автор не рассматривает конкретные формы организации профилактической работы среди суицидентов, так как эти пациенты слишком различаются между собой. Это и больные, находящиеся в условиях стационаров различного профиля, и амбулаторный контингент, и так называемые пресуициденты (еще только обдумывающие суицид), и совершившие самоубийство, но случайно оставшиеся живыми. В соответствии с принципами индивидуального подхода к каждому суициду необходима оценка субъективной стороны суицидального поведения, и эта характеристика существенным образом различает между собой всех суицидентов. Поэтому профилактическая работа может строиться только с учетом многочисленных параметров случившегося или выявляемых суицидальных тенденций, но рассмотрение этих аспектов суицидологии не входило в задачу автора.

Поэтому в настоящей книге профилактический аспект работы с суицидентом связан в первую очередь с выявлением суицидальных тенденций, адекватной их оценкой с учетом общего контекста суицидального поведения вне или в рамках психического расстройства. Однако наличие последнего не только не исключает необходимости, но и предполагает обязательный анализ социально-психологической ситуации, в которой находится пациент, обнаруживающий суицидальные тенденции. И только при учете множества факторов и обстоятельств, характеризующих личность, ситуацию, психическое расстройство возможен адекватный суицидологический анализ.

Еще в 1965 г. N. L. Farberow и соавт. в своей известной работе «The Cry for Help» («Крик о помощи») провели сравнительный анализ больных шизофренией, обнаруживающих и не обнаруживающих суицидальные тенденции. Были отмечены некоторые особенности больных-суицидентов независимо от того, находились ли они в условиях стационара или наблюдались амбулаторно. У 70 % из них в анамнезе отмечались суицидальные попытки, все они характеризовались повышенным уровнем напряженности и импульсивности. Это напряжение могло быть связано как с наличием реальной психотравмирующей ситуации, выступающей как безусловный стрессор для большинства людей, так и с психо-

Некоторые особенности работы с суицидентом

патологическими переживаниями. Авторы отмечают, что суициденты существенно отличались от больных контрольной группы (сходных по клинико-демографическим показателям) такими особенностями, как повышенная возбудимость, некритическое отношение к болезни, назойливые требования выписки, периодическая агрессивность. Все больные получали медикаментозное лечение, однако 60 % из них после выписки совершили повторный суицид.

N. Farberow и соавт. пишут, что слова «шизофренический суицид» вызывают в воображении психотическую личность, которая пытается убить себя под влиянием императивных галлюцинаций импульсивно или в связи с расстройствами мышления. Однако данные проведенного исследования показали, что так называемые «шизофренические суициды» в абсолютном большинстве случаев формировались как попытка освобождения от нетерпимой жизненной ситуации, из которой больные не видели другого выхода.

В последующих многочисленных исследованиях было показано, что суицидальный риск у больных шизофренией (10-13 %) соизмерим с аналогичным показателем у пациентов с депрессивными расстройствами (Galdwell С. В., Gottesman H., 1992). Отмечается также, что среди больных шизофренией суицидальный риск выше у мужчин, нежели у женщин, у более молодых пациентов с более высоким уровнем образования; существенное значение имеют такие факторы, как наличие чувства безнадежности и отчаяния, высокий уровень тревоги, наличие постпсихотической депрессии. Особенно высок суицидальный риск в первый год после выписки, а также у больных шизофренией, многие из которых не попадают под наблюдение врача, ничего не сообщают о суицидальных тенденциях и часто выбирают способы самоубийств, отличающиеся высокой летальностью (Drake R. E. et al., 1984; Dorwart R., Chartock L., 1989).

Г. А. Антохин (1981), исходя из анализа собственных наблюдений, делает вывод, что индивидуальный уровень суицидального риска больных шизофренией определяют следующие клинико-психологиче-ские критерии: полнота объективации «психотического» конфликта, субъективная актуальность его или фабулы реально существующего конфликта; значимость возникающих в конфликтной ситуации переживаний личности, их стабильность; субъективная оценка возможностей разрешения конфликта несуицидальными способами. По мнению автора, комплексное исследование психического статуса, характера конфликта, системы значимых переживаний больного и его личностной позиции позволяет составить достаточно четкое представление о величине суицидального риска.

15 Зак. 4760

ГЛАВА 9

В рекомендациях по клинико-диагностическим критериям суицидального риска больных шизофренией и связанных с этим мерах профилактического характера также отмечается, что личностные реакции этих пациентов отражали отношение либо к содержанию психотических расстройств, либо к реальным обстоятельствам, несущим в себе субъективно неразрешимые противоречия. Внешние и внутренние суи-цидогенные конфликты в любом случае имеют субъективный характер реальности и непереносимости. Подчеркивается, что в инициальном периоде шизофрении суицидальный риск особенно велик и суицид нередко является манифестом процесса, первым проявлением душевного заболевания (Данилова М. В., Пепеляева Т. И., 1987).

Среди аффективных расстройств важнейшее место по выраженности суицидального риска занимает тяжелый депрессивный эпизод (по МКБ-10) или большое аффективное расстройство (в DSM-IV). Суицидальный риск может отмечаться как в рамках единичного эпизода, так и при рекуррентных или биполярных расстройствах. Во многом повышение риска суицида объясняется весьма частым наличием беспокойства и ажитированности (естественно, что в этих случаях нередко отмечается и выраженная заторможенность). Проспективные исследования показывают, что наиболее высок суицидальный риск при так называемой психотической депрессии, характеризующейся наличием дополнительной психопатологической симптоматики: бреда, галлюцинаций, чувства открытости мыслей и другими феноменами. У этих больных отмечается большая насильственность мыслей о самоубийстве и выбор наиболее летальных способов суицида (Fawcett J. et al., 1987).

Больший суицидальный риск обнаруживается у пациентов с выраженной тревогой, расстройствами сна, ангедонией, бредовыми идеями самообвинения, попытками самоубийства в прошлом, сужением или изначально малым кругом социальных отношений с подросткового возраста. Однако эти же переживания выступают как предикторы суицидального поведения и вне депрессивных состояний (Wolfersdorf M. et al., 1990). Подчеркивается, что при так называемой психотической депрессии существенное значение имеет назначение наряду с антидепрессантами антипсихотических препаратов.

А. Б. Смулевич в работе «Депрессии в общемедицинской практике» (2000) отмечает ряд симптомокомплексов депрессии, коррелирующих с высоким суицидальным риском:

— генерализованная тревога с явлениями ажитации и двигательного беспокойства;

— дисфорический аффект;

Некоторые особенности работы с суицидентом 451

— психогенный комплекс, включающий чувство отчаяния, безнадежности, представление о безвыходности ситуации, невозможности получения помощи от ближайших родственников или медицинского персонала, убеждение в собственной неизлечимости, наличии тяжелой болезни, чувства вины, убежденность в совершении тяжких грехов, преступлений;

— бред нигилистического содержания, бред самообвинения с приговором самому себе и стремлением к аутодеструкции;

— мучительная бессонница.

Автор подчеркивает, что нарушения сна, особенно полная бессонница, а также нарастание депрессивной симптоматики в ранние утренние часы входят в число причин самоубийств, совершаемых по ночам или на рассвете.

В случае депрессивных состояний, наблюдающихся в рамках биполярных расстройств, было выявлено множество факторов суицидального риска, в том числе выходящих за пределы чисто клинических характеристик депрессии. В многоцентровом исследовании, проведенном под руководством R. M. Post (2002), на основании анализа 676 пациентов с биполярными расстройствами (центры в США, Нидерландах, Германии) были выявлены факторы суицидального риска при депрессивных состояниях. Наибольшая суицидальная опасность отмечается в случаях раннего начала, большей длительности болезни, затяжного приступа депрессии, отличавшейся и большей тяжестью. Факторы социально-демографического характера, увеличивающие суицидальный риск при депрессиях, наблюдающихся в рамках биполярных расстройств, следующие: потеря «значимого другого», воспитание матерью-одиночкой, уменьшенный доступ к медицинскому страхованию и возможности получения медицинской помощи, более низкое образование, низкий доход, одинокая жизнь. Среди других групп факторов обращают на себя внимание расстройство пищевого поведения, наличие дополнительной тревоги, самоубийцы и алкоголики в семье.

Интересные данные суицидологического плана, включая и суицидальный риск, приводятся в обзоре F. К. Goodwin et al. (2002), посвященном использованию лития в лечении биполярных расстройств. Мета-анализ множества литературных источников позволил выявить ряд исключительно значимых показателей. В 29 проанализированных сообщениях фигурировали 894 суицида среди 15 368 пациентов, наблюдавшихся в среднем до 10,1 года (220 674 человеко-лет). Риск совершения суицида в течение года при биполярной депрессии в сред-

452 ГЛАВА 9

нем равен 0,38, в общей популяции в 27 раз меньше (0,014). Обращал на себя внимание факт большей летальности суицидов в рамках биполярной депрессии у женщин (в 1,4 раза) в отличие от хорошо известных данных, в соответствии с которыми у мужчин в общей популяции завершенных самоубийств заведомо больше.

Авторы обнаружили следующие факторы повышения суицидального риска: наличие в прошлом попыток самоубийства, тяжесть настоящей или предшествующей депрессии, возраст до 30 лет, наличие коморбидных расстройств в виде алкоголизма или наркомании, плохой ответ на терапию литием или прекращение лечения этим препаратом. Анализ применения различных методов лечения суицидальных пациентов позволил сделать ряд выводов. Антисуицидальный эффект применения антидепрессантов не доказан, умеренное снижение смертности отмечалось при использовании антипсихотических препаратов, антиконвульсанты оказались менее эффективны, чем литий.

Применение электросудорожной терапии в случаях большого депрессивного расстройства приводит к относительно кратковременному антисуицидальному эффекту. Для лечения депрессивных состояний (в том числе и в рамках биполярных расстройств) широко используется психотерапия (очень часто это когнитивно-бихевиоральная терапия), однако в соответствии с данными F. К. Goodwin et al., нельзя сделать определенных выводов по снижению суицидального риска при использовании психотерапевтических методов у этих больных.

Автор настоящей книги считает возможным при рассмотрении вопросов терапии пациентов с суицидальными тенденциями ограничиться приведенной выше обзорной работой современных авторов, так как лечение различных видов психических расстройств выходит за рамки круга задач, рассматриваемых в монографии. Одной из причин этого ограничения «лечебного» аспекта работы с пациентами с суицидальным поведением (в частности, медикаментозного лечения) является практическая необъятность этой темы. В свое время были опубликованы данные о наличии в Интернете 1147 сообщений о работах 1965-1998 гг., посвященных только одной теме: суицидальное поведение и антидепрессанты. Бурное развитие психофармакологии, по-видимому, скоро приведет к тому, что выводы общего характера будут возможны только в рамках компьютерного анализа этих данных.

Одним из возможных аспектов работы с суицидентами могут быть различного рода судебные разбирательства, связанные с суицидами (реже — с покушениями на самоубийство) пациентов после их консультации врачом-психиатром или выписки из больницы. В этом плане исключительное «профилактическое» (с точки зрения последствий для

Некоторые особенности работы с суицидентом

врача) имеет правильное ведение любого рода документации. В этой документации аргументированно должен быть отражен характер суицидального риска, а заявлениям или поступкам пациента, расцениваемым как проявления суицидальное™, дана соответствующая интерпретация. Естественно, что любого рода предосторожности и самый тщательный суицидологический анализ могут существенно уменьшить риск совершения суицида (в случае принятия соответствующих мер), но, к сожалению, не могут исключить его полностью. В подобных случаях нередко в психотерапевтической помощи нуждаются не только близкие покончившего с собой пациента, но и сам врач. Упомянутая выше книга «Молчаливое горе...» представляет исключительный интерес для любого рода специалистов в формировании навыков психотерапевтического контакта с лицами из окружения самоубийцы.

В развитие темы оценки суицидального риска следует, по-видимому, обратить внимание на работу, рассматривающую паттерны риска суицида на примере судебных случаев. В этой работе R. I. Simon и Т. G. Gutheil (2002) рассмотрели 100 завершенных суицидов, случившихся в первые дни или недели после проведенного курса лечения. Взяты только случаи, связанные с иском родственников к врачам. Самоубийства отмечались в больнице или вскоре после выписки. Обнаружилось, что эти суициды в 3 раза чаще совершали мужчины в возрасте от 30 до 50 лет. Наиболее часто это были большая депрессия, первый тяжелый эпизод и первая госпитализация. Отмечались такие черты клинической картины болезни (независимо от характера диагноза), как меланхолическое и психотическое состояния, чувство безнадежности вместе с психологической непереносимостью лечения, выраженная тревога и ажитация, отрицание психического заболевания, требование выписки.

Среди других факторов значимыми оказались отсутствие в процессе лечения терапевтического альянса (или псевдоальянс), избегание контактов с окружающими и участия в любого рода деятельности на отделении, категорическое отрицание суицидальных тенденций в настоящее время и в прошлом или пассивное соглашение с попыткой врача заключить антисуицидальный «контракт». Несомненное суицидоген-ное значение имели и факторы социально-психологического характера: стресс на работе или дома, отсутствие работы или угроза ее потери, легкий доступ к оружию, финансовые сложности, связанные с лечением.

Следует отметить, что все представленные в настоящей главе своеобразные градации оценки суицидального риска, включающие те или иные факторы и паттерны, имеют существенное значение не столько

454 ГЛАВА 9

для развития теоретических построений в суицидологии, сколько для организации практической работы с конкретным суицидентом. Частично мероприятия, связанные с этой работой, были рассмотрены в начале этой главы. Однако не меньшая их часть практически не может быть структурирована и представлена в виде каких-то схем и рекомендаций, так как это определяется конкретной ситуацией, характером суицидальных тенденций и множеством других обстоятельств, предусмотреть которые не представляется возможным. Важно, чтобы врач-психиатр (врач любой специальности, психолог), оказавшийся в ситуации, когда необходимо провести суицидологический анализ и организовать те или иные мероприятия, был вооружен элементарными знаниями в области суицидологии.

В одной из лучших работ по суицидологии, написанной Эрлом Гроллманом «Суицид: превенция, интервенция, поственция» (2001), автор рассматривает очень много аспектов суицидального поведения и отношения к нему (включая существующие в этой области «мифы» обыденного сознания и реальное положение дел). Естественно, что автор настоящей монографии не хотел бы повторять множество интересных положений и выводов, содержащихся в названной выше работе (ее, по-видимому, следует прочесть любому специалисту, который может так или иначе столкнуться с суицидальным поведением).

Однако некоторые положения Э. Гроллмана, содержащие самые широкие рекомендации в работе с суицидентом, автор считает возможным опубликовать. Эти положения объединяет заголовок «Что можно сделать для того, чтобы помочь». Вот они:

1. Подбирайте ключи к разгадке суицида.

2. Примите суицидента как личность.

3. Установите заботливые взаимоотношения.

4. Будьте внимательным слушателем.

5. Не спорьте.

6. Задавайте вопросы.

7. Не предлагайте неоправданных утешений.

8. Предложите конструктивные подходы.

9. Вселяйте надежду.

10. Оцените степень риска самоубийства.

11. Не оставляйте человека одного в ситуации высокого суицидального риска.

12. Обратитесь за помощью к специалистам.

13. Осознайте важность сохранения заботы и поддержки.

Некоторые особенности работы с суицидентом

Реальная работа с суицидентом — это одновременно и способность слушать, и умение задавать вопросы и вселять надежду, и способность, преодолев собственную «гордыню», своевременно обратиться за помощью к специалистам, и множество других «способностей и умений», которым человек, связанный с суицидологией, обязан учиться всю жизнь. Однако эта учеба вовсе не приведет к усвоению определенных схем интервью с суицидентом (их не существует), но может создать предпосылки для индивидуального анализа и психотерапевтического воздействия в каждом конкретном случае покушения на самоубийство. Трудности обучения и работы с весьма специфическим контингентом лиц с аутоагрессивным поведением вознаграждается реально спасаемой жизнью человека, стоящего перед дверью в небытие.