Индукция анестезии

Индукцию анестезии у детей проводят либо че­рез в/в катетер, либо с помощью ингаляционных анестетиков. Внутримышечная индукция анесте­зии (например, кетамин, 5-10 мг/кг) показана лишь в отдельных случаях — например, у сопротив­ляющихся возбужденных детей. В/в индукцию предпочтительнее проводить у детей, поступающих в операционную с установленным в/в катетером или же достаточно контактных, спокойно перено­сящих пункцию и катетеризацию вены. Применяют ту же схему, что и у взрослых: быстро действующий барбитурат (например, тиопентал в дозе 3 мг/кг у новорожденных и 6 мг/кг у детей младшего и старшего возраста) в сочетании с недеполяризую­щим миорелаксантом (например, рокуроний, атра-курий, мивакурий, векуроний). Вместо тиопентала можно использовать пропофол (1,5-2,5 мг/кг), ко­торый сильнее подавляет гипертензивную реакцию на интубацию трахеи, позволяет быстрее пробудить больного после операции, а также снижает частоту послеоперационной тошноты и рвоты. Преимуще­ства в/в индукции анестезии: большинство анесте­зиологов хорошо владеют этой методикой; имеется сосудистый доступ, что позволяет в различных экс­тренных случаях вводить необходимые препараты в/в; быстрота индукции очень ценна при повышен­ном риске аспирации.

Большинство детей поступают в операционную без установленного в/в катетера, и они, как прави­ло, испытывают страх перед уколом иглой. Предва­рительное наложение на место венепункции крема ЭСМА (распространенная в литературе англий­ская аббревиатура EMLA; глава 14) значительно уменьшает стресс для ребенка, родителей и анесте­зиолога. Вместе с тем применение EMLA не являет­ся идеальным и беспроблемным решением. Многие дети, особенно испытавшие многократные вене­пункции, становятся крайне возбужденными при одном только виде иглы. Кроме того, заранее труд­но предположить, на какой конечности удастся ус­пешно катетеризировать вену. Наконец, крем EMLA следует нанести на кожу не позже чем за 1 ч до венепункции.

Современные мощные ингаляционные анестети­ки позволяют выключить сознание ребенка в течение нескольких минут. Этого легче добиться у детей, по­ступивших в операционную под воздействием седа-тивных препаратов; их сознание угнетено настолько, что они не понимают происходящего (незаметная индукция анестезии).Чтобы не испугать ребенка черной лицевой маской, можно держать ее не касаясь лица, либо использовать прозрачную маску, либо капнуть на ее внутреннюю поверхность каплю пище­вого ароматизатора (например, апельсинового мас­ла), либо позволить ребенку сидеть на ранних стади­ях индукции анестезии.

Вначале ребенку дают дышать не имеющей запа­ха смесью закиси азота (70%) с кислородом (30%). Затем к дыхательной смеси добавляют галотан или другой ингаляционный анестетик — постепенно, повышая концентрацию на 0,5% через каждые 3-5 вдохов. Десфлюран и изофлюран имеют более резкий и неприятный запах, чем галотан и севоф-люран, поэтому их применение для индукции со­пряжено с более высокой частотой кашля, задерж­ки дыхания и ларингоспазма. После выключения сознания помощник катетеризирует вену и затем вводит миорелаксант.

Можно интубировать трахею и без введения миорелаксантов, значительно углубив анестезию постепенным увеличением концентрации ингаля­ционного анестетика. Отсутствие сосудистого дос­тупа, столь необходимого в случае развития тяже­лой депрессии кровообращения или ларингоспаз­ма, является очень серьезным недостатком этой методики. Если до установки в/в катетера возника­ет ларингоспазм, то следует ввести сукцинилхолин в/м (4-6 мг/кг, но не более 150 мг), если развивает­ся брадикардия — то атропин в/м (0,02 мг/кг, но не более 0,4 мг).

При любой модификации ингаляционной ин­дукции перед интубацией следует прекратить пода­чу закиси азота, с тем чтобы заполнить легкие ки­слородом и обеспечить адекватное SaO₂ на период апноэ. Масочная вентиляция перед интубацией иногда приводит к попаданию воздуха в желудок, что может препятствовать экскурсии легких. В этом случае следует очень аккуратно, не травми­руя нежные слизистые, установить назогастраль-ный зонд.