Пробуждение и восстановление сознания

Наиболее распространенными послеопераци­онными осложнениями у детей являются ларингос-пазм и постинтубационный круп. Послеоперацион­ную боль у детей следует лечить так же интенсивно, как и у взрослых.

А. Ларингоспазмпредставляет собой сильный, непроизвольный спазм мышц гортани, обусловлен­ный раздражением верхнего гортанного нерва (гла­ва 5). Его, как правило, можно избежать, выполняя экстубацию либо после пробуждения (самостоя­тельное открывание глаз), либо в условиях глубо­кой анестезии (самостоятельное дыхание, кашля нет). У каждого подхода есть свои приверженцы. Экстубация в интервале времени между этими дву­мя состояниями является опасной. Лечение ларин-госпазма: деликатная масочная вентиляция, выдви­жение нижней челюсти вперед, лидокаин в/в (1-1,5 мг/кг), низкие дозы рокурония (0,4 мг/кг в/в), наконец, принудительная ИВЛ. Если отсутст­вует сосудистый доступ или вышеперечисленные мероприятия неэффективны, можно ввести сукци­нилхолин в/м (4-6 мг/кг). Ларингоспазм, как пра­вило, развивается сразу после операции, но может возникнуть и в палате пробуждения, когда больной просыпается и давится от скопления слизи в глотке.

Поэтому детей в палате пробуждения обычно укла­дывают на бок, чтобы секрет скапливался во рту и стекал наружу, а не на голосовые связки. Когда сознание ребенка восстанавливается, в этой позе ему будет удобно наблюдать за сидящими у постели родителями.

Б. Постинтубационный крупобусловлен оте­ком гортани или трахеи. У детей наиболее узкий участок верхних дыхательных путей — это гортань на уровне перстневидного хряща, поэтому отек в этом месте и является наиболее распространен­ной причиной обструкции. Если эндотрахеальная трубка без манжетки и такого размера, что при подъеме давления в дыхательных путях до 10-25 см вод. ст. возникала небольшая утечка дыхательной смеси, то риск крупа невысок. Факторы риска по-стинтубационного крупа: возраст 1-4 года; много­кратные попытки интубации; слишком толстая интубационная трубка; продолжительные опера­ции; операции на голове и шее; чрезмерные смещения трубки в трахее (например, при кашле и движениях головой до экстубации). Профилактика отека: дек-саметазон (0,1-0,5 мг/кг в/в). Лечение: ингаляция рацемического адреналина через распылитель (0,5 мл 2,25%-ного раствора в 2,5 мл физиологиче­ского раствора). Хотя постинтубационный круп и считается более поздним осложнением, чем ла-рингоспазм, он почти всегда развивается в течение 3 ч после экстубации.

В. Послеоперационному обезболиваниюу де­тей в последнее время уделяется самое пристальное внимание. В частности, обсуждается применение для этой цели регионарных блокад. Другой пер­спективной методикой является управляемая больным анальгезия (глава 18), которую можно ус­пешно использовать у детей старше 6 лет в зависи­мости от их уровня развития и предоперационной подготовки. Кеторолак (0,75 мг/кг) снижает по­требность в опиоидах.