Взаимодействие с лекарственными препаратами
Местные анестетики потенцируют действие недеполяризующих миорелаксантов.
Сукцинилхолин и местные анестетики эфирного типа гидролизуются псевдохолинэстеразой. Сочетание приводит к взаимопотенцирующему эффекту.
Дибукаин, местный анестетик амидного типа, ингибирует псевдохолинэстеразу и позволяет диагностировать врожденный дефект этого фермента (гл. 9).
Ингибиторы псевдохолинэстеразы угнетают метаболизм местных анестетиков эфирного типа (табл. 9-3).
Циметидин и пропранолол уменьшают кровоток в печени, что снижает клиренс лидокаина. Увеличение концентрации лидокаина в плазме повышает риск развития системных токсических реакций.
Опиоиды (например, фентанил и морфин) и α2-адреномиметики потенцируют аналитический эффект местных анестетиков. При эпидуральной инъекции хлорпрокаин уменьшает аналгетичес-кий эффект интратекально введенного морфина, а бупивакаин, аналогично,— фентанила.
Случай из практики: непреднамеренное внутрисосудистое введение местного анестетика
Женщина, 18 лет, в активном периоде родов попросила провести ей эпидуральную анестезию. Сразу после эпидурального введения 12 мл 2 % раствора лидокаина женщина пожаловалась на онемение губ и стала очень тревожной.
Каков ваш предварительный диагноз?
Онемение губ и появление тревожности сразу после инъекции местного анестетика свидетельствует
о его попадании в просвет сосуда. Эти продромальные симптомы не всегда предшествуют судорогам.
Какие профилактические меры следует предпринять немедленно?
Так как гипокапния увеличивает судорожный порог для местных анестетиков, необходимо попросить роженицу дышать глубоко и часто. Одновременно в/в ввести небольшую дозу тиопентала натрия (50 мг). Все беременные имеют полный желудок, поэтому ни в коем случае нельзя допускать утраты сознания. Проводят ингаляцию кислорода.
Что делать при возникновении генерализованных судорог?
Женщины в родах — группа повышенного риска в отношении аспирации содержимого желудка (гл. 43). Следовательно, чрезвычайно важно защитить дыхательные пути. Сразу после введения сукцинилхолина проводят интубацию трахеи по быстрой последовательной методике (гл. 15). Сукцинилхолин устраняет тонико-клонические сокращения мышц, но, естественно, не подавляет эпилептическую активность головного мозга, поэтому обязательно вводят противосудорожные препараты — диазепам (2,5-10 мг) или тиопентал (50-75 мг дополнительно к уже введенной дозе). Из приведенного примера ясно, что всегда при введении больших доз местных анестетиков необходимо располагать всеми лекарственными средствами и оборудованием для проведения общей анестезии.
Что происходит при случайном внутрисосудистом введении бупивакаина (а не лидокаина, как в этом случае)?
Бупивакаин более кардиотоксичен, чем лидокаин, особенно в условиях острого респираторного ацидоза. Блокады и желудочковые аритмии могут вызвать остановку сердца и смерть. Бупивакин блокирует натриевые каналы в мембранах клеток сердца сильнее, чем лидокаин, потому что по экспериментальным данным восстановление проходимости каналов занимает больше времени. Желудочковые тахиаритмии, вызванные бупивакаином, следует лечить не лидокаином, а бретилием. Изо-протеренол эффективно устраняет некоторые электрофизиологические нарушения, обусловленные токсическим действием бупивакаина. При беременности кардиотоксичность бупивакаина усиливается, причины этого явления неясны. Хотя токсичность определяется в большей степени общей дозой препарата, а не его концентрацией, тем
не менее Управление по контролю за лекарственными средствами и продуктами питания США не рекомендует использовать для анестезии в родах 0,75 % бупивакаин.
Что позволяет предотвратить описанные выше токсические реакции?
Значительно уменьшают риск случайного внутри-сосудистого введения токсических доз местного анестетика при эпидуральной анестезии следующие приемы: предварительное введение тест-дозы (гл. 16), дробное введение терапевтической дозы безопасными порциями и применение минимально возможного количества препарата.
Избранная литература
Butterworth J. F., Strichartz G. R. Molecular mechanisms of local anesthetics: A review. Anes-thesiology, 72: 711, 1990. Современные достижения в электрофизиологической технике позволяют точнее понять механизм действия местных анестетиков.
Covino B. G., Scott D. В. Pharmacological considerations. Chapter 3. In: Handbook of Epidural Anesthesia and Analgesia. Grune & Stratton, 1985.
de Jong R. H. Local Anesthetics. Mosby Year Book, 1993. Хорошо написанный и легкий для понимания источник информации. Настоятельно рекомендуется для изучения.
Gajraj N. M., Pennant J. H., Watcha M. F. Eutectic mixture of local anesthetics (EMLA) cream. Anesth. Analg., 78: 574,1994. Обзор, посвященный фармакологии и клиническому применению крема ЭСМА.
RitchieJ. M., GreeneN. M. Local anesthetics. Chapter 15. In: Goodman and Oilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 8th ed. Gilman A. G. et al. (eds). Pergamon, 1990.
Scott D. B., Cousins M. J. Clinical pharmacology of local anesthetic drugs. In: Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain. Cousins M. J. Bridenbaugh D. (eds). Lippincott, 1980.
Дата добавления: 2015-01-29; просмотров: 1176;