ХРОНИЧЕСКИЙ ПАРАПРОКТИТ

Определение.Хронический парапроктит (свищ прямой кишки) - хронический воспалительный процесс в анальной крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке с форми­рованием свищевого хода. Пораженная крипта является при этом внутренним отверстием свища.

В современной иностранной литературе данное заболевание чаще называют свищами прямой кишки. В действительности речь идет о хрони­ческом воспалительном процессе (хроническом парапроктите), не­посредственно связанным с криптогенным происхождением свища прямой кишки.

Этиология и патогенез.По статистике примерно 95% больных со свищами прямой кишки связывают начало заболевания с пере­несенным острым парапроктитом.

Клиника.Жалобы. Обычно больного беспокоят наличие сви­щевого отверстия (ранки) на коже в области заднего прохода, вы­деления гноя, сукровицы, из-за чего он вынужден носить проклад­ку, делать обмывания промежности или сидячие ванны 1-2 раза в день. Иногда выделения бывают обильными, вызывают раздраже­ние кожи, зуд.

Боль при хорошем дренировании полного свища беспокоит редко, так как характерна для неполного внутреннего свища. Она обусловлена хроническим воспалительным процессом в толще вну­треннего сфинктера, в межсфинктерном пространстве и неадекват­ным дренированием при сомкнутом заднем проходе. Обычно боль усиливается в момент дефекации и постепенно стихает, поскольку при растяжении анального канала в момент прохождения калового комка неполный внутренний свищ лучше дренируется.

Течение заболевания. Очень часто болезнь протекает волноо­бразно, на фоне существующего свища может быть обострение вос­паления в параректальной клетчатке. Это происходит при закупорке свищевого хода гнойно-некротическими массами или грануляцион­ной тканью. При этом может возникнуть абсцесс, после вскрытия и опорожнения которого острые воспалительные явления стиха­ют, количество отделяемого из раны уменьшается, исчезает боль, улучшается общее состояние, однако рана полностью не заживает, остается ранка не более 1см в диаметре, из которой продолжают по­ступать сукровично-гнойные выделения, - это наружное отверстие свища. При коротком свищевом ходе отделяемое обычно скудное, если выделения обильные гнойного характера, скорее всего, по ходу свища есть гнойная полость. Кровянистые выделения должны на­стораживать в отношении озлокачествления свища.

В периоды ремиссий боль для свища прямой кишки нехарак­терна. Общее состояние пациента в это время удовлетворительное. При тщательном соблюдении гигиенических мероприятий боль­ной долгое время может не особенно страдать от наличия свища. Но периоды обострений, каковые имеют место в 60% наблюдений, сильно нарушают качество жизни. Появление новых очагов воспа­ления, вовлечение в процесс сфинктера заднего прохода приводят к появлению новых симптомов болезни, длительный воспалительный процесс отражается на общем состоянии пациента, наблюдаются астенизация, головная боль, плохой сон, снижение работоспособ­ности, страдает психика, снижается потенция.

Осложнения.Наличие свища прямой кишки, особенно слож­ного, с инфильтратами и гнойными полостями, сопровождающи­мися частыми обострениями воспалительного процесса, может приводить к значительному ухудшению общего состояния боль­ного. Кроме того, могут возникнуть тяжелые местные изменения, обусловливающие значительную деформацию анального канала и промежности, рубцовые изменения мышц, сжимающих задний проход, в результате чего развивается недостаточность анального сфинктера. Еще одним осложнением хронического парапроктита является пектеноз - рубцовые изменения в стенке анального ка­нала, приводящие к снижению эластичности и рубцовой стриктуре. При длительном существовании болезни (более 5 лет) в ряде случаев наблюдается озлокачествление свища.

Диагностикахронического парапроктита не столь уж сложна. Обычно больные сами обращаются к врачу с жалобами на нали­чие свища в области промежности или на гнойные выделения из заднего прохода. При наружном осмотре, если это полный свищ прямой кишки, можно увидеть наружное отверстие. При неполном внутреннем свище есть только внутреннее отверстие, наружного отверстия на коже нет.

Естественно, что осмотру пациента должен предшествовать сбор анамнеза, который уточняет продолжительность заболевания, особенности начала и течения процесса, частоту обострений, характер предыдущего лечения, выясняется наличие сопутствующих заболеваний. Во время опроса следует обратить также внимание на общее состояние больного (похудание, бледность и т. д.), его нервно-психический статус. Сведения о характере и количестве выделений из свища могут помочь в диагностике других болезней, также характеризующихся появлением свищей (актиномикоз, тератоидные образования, болезнь Крона), предположить наличие гнойных затеков и полостей при обильном выделении гноя. Важно расспросить о функциях кишечника (запоры, поносы, кровотече­ния) и анального сфинктера, особенно если ранее больной перенес операции на анальном канале.

Осмотр больного со свищем прямой кишки лучше проводить после очищения кишки от содержимого (клизмы, слабительное). Удобнее обследовать пациента в гинекологическом кресле в положе­нии больного на спине с разведенными ногами. Врачу лучше сесть на табурет. При осмотре обращают внимание на состояние кожных покровов промежности и ягодиц, оценивают расстояние от наруж­ного свищевого отверстия до заднего прохода, отмечают локализа­цию отверстия свища по окружности заднего прохода, используя при этом принцип циферблата часов - на 3, 5, 6, 11 часах и т. д. По локализации наружного свищевого отверстия ориентировочно мож­но предположить расположение внутреннего отверстия свища. При этом нужно ориентироваться на линию, соединяющую седалищные бугры. Если наружное свищевое отверстие в положении больного на спине располагается ниже этой линии, чаще всего внутреннее от­верстие обнаруживается в задних криптах, если же наружное отвер­стие свища расположено выше этой линии, в первую очередь искать внутреннее отверстие следует в криптах по передней полуокружно­сти. Но бывают исключения из правил. По расстоянию наружного отверстия от заднего прохода можно иногда судить о глубине сви­щевого хода по отношению к наружному сфинктеру. Конечно, это не основной ориентир, но тем не менее ход, расположенный кнутри от наружного жома или проходящий через небольшую его порцию, часто имеет наружное отверстие вблизи от заднего прохода.

Для свищей прямой кишки вследствие перенесенного острого парапроктита характерно наличие одного наружного отверстия, при обнаружении отверстий справа и слева от ануса следует подумать о подковообразном свище. Наличие множественных наружных отверстий более характерно для какого-то специфического процесса. При осмотре оценивают количество и характер выделений из свища. Обычный (банальный) парапроктит характеризуется гноевидными выделениями желтоватого цвета, без запаха. Если при надавливании на пораженную область гной выделяется обильно, значит по ходу свища есть полость(и).

Пальпация перианальной области и промежности позволяет определить наличие рубцового процесса по ходу свища. При рас­положении свищевого хода в подкожно-подслизистом слое, т. е. интрасфинктерно, или когда ход идет через небольшую порцию анального сфинктера, его можно легко определить в виде тяжа от наружного свищевого отверстия к прямой кишке. Когда свищевой ход не определяется при пальпации можно с уверенностью сказать, что свищ транссфинктерный или даже экстрасфинктерный. Паль-паторно по ходу свища иногда можно обнаружить инфильтраты и гнойные затеки.

При пальцевом исследовании определяется ло­кализация внутреннего отверстия свища, которое обычно распола­гается в одной из морганиевых крипт. По локализации внутреннего отверстия выделяют следующие виды свищей: задний, передний, боковой. Чаще всего (65%) свищи бывают задними.

Проба с красителем должна применяться у всех больных со свищем прямой кишки. Для этой цели чаще всего используется 1% раствор метиленового синего. Краска маркирует внутреннее отверстие свища. Лучше всего видно окрашивание крипты при аноскопии. Отсутствие окрашивания внутреннего отверстия даже при добавлении перекиси водорода свидетельствует не о том, что связи с кишкой нет, а о том, что в области внутреннего отверстия есть воспалительный процесс и ход временно закрылся. В такой ситуации следует назначить промывание свищевого хода раство­рами антисептиков в течение нескольких дней и затем повторить пробу с краской. Назначение фистулографии для выявления хода и внутреннего отверстия при отрицательной пробе с краской не­целесообразно — исследование бывает информативным только при хорошей проходимости свища.

Зондирование свища дает возможность судить о направлении свищевого хода, ветвлении его в тканях, наличии гнойных поло­стей, отношении хода к наружному сфинктеру. Лучше пользовать­ся пуговчатым металлическим зондом. Его осторожно вводят в наружное свищевое отверстие и далее продвигают по ходу, кон­тролируя с помощью указательного пальца свободной руки, вве­денного в кишку.

Когда свищ имеет короткий и прямой ход, зонд свободно про­никает в просвет кишки. Если ход извилистый, зондом проникнуть во внутреннее отверстие часто не удается. При наличии гнойной полости зонд баллотирует. При множественных наружных свищевых отверстиях обычно зондируют все ходы.

Если при осмотре создалось впечатление, что у больного имеет­ся транс- или экстрасфинктерный свищ прямой кишки, необходимо дополнить обследование фистулографией. Рентгенологическое ис­следование с применением бариевой клизмы обычно используется в диагностике свища прямой кишки как вспомогательное при необ­ходимости дифференцировать хронический парапроктит от других заболеваний.

Большую помощь в топической диагностике свищевого хода оказывает ультрасонография.

Классификация.В зависимости от расположения свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода выде­ляют интра-, транс- и экстрасфинктерный свищи прямой кишки.

Самые простые свищи, составляющие примерно 25-30% всех свищей прямой кишки, - это интрасфинктерные свищи.Их на­зывают также подкожно-подслизистыми, краевыми. Свищевой ход, как правило, бывает прямым, рубцовый процесс не выражен, дав­ность заболевания обычно небольшая. Наружное свищевое отвер­стие чаще всего локализуется вблизи от ануса, внутреннее может быть в любой из крипт.

Диагностика этого вида свищей достаточно проста: пальпация перианальной области позволяет определить свищевой ход в подслизистом и подкожном слоях, зонд, введенный в наружное сви­щевое отверстие, обычно свободно проходит в просвет кишки через внутреннее отверстие или подходит к нему в подслизистом слое. Проба с краской у больных с таким свищем обычно положительная. Функция сфинктера сохранена. Фистулография и другие дополни­тельные методы исследования, как правило, не требуются.

Транссфинктерные свищипрямой кишки встречаются чаще - у 40-45% больных. Причем отношение свищевого хода к наруж­ному жому может быть разным: ход может идти через подкожную порцию сфинктера, через поверхностную, т. е. более глубоко, и еще глубже - через глубокую порцию.

Чем выше по отношению к сфинктеру расположен ход, тем чаще встречаются не прямые, а разветвленные ходы, гнойные по­лости в клетчатке, сильнее выражен рубцовый процесс в тканях, окружающих ход, в том числе и в сфинктере.

В 15-20% наблюдений отмечаются экстрасфинктерныесви­щи, при которых ход располагается высоко, как бы огибая наруж­ный сфинктер, но внутреннее отверстие находится в области крипт, т. е. ниже. Такие свищи образуются вследствие острого ишио-, пельвио- и ретроректального парапроктита. Для них характерно наличие длинного извитого хода, часто обнаруживаются гнойные затеки, рубцы. Нередко очередное обострение воспалительного процесса приводит к образованию новых свищевых отверстий, иногда воспа­лительный процесс переходит из клетчаточного пространства одной стороны на другую - возникает подковообразный свищ. Подково­образный свищ может быть и задним, и передним.

Классификацияэкстрасфинктерных свищей прямой кишки по степени сложности, разработанная в ГНЦК Ю.В. Дульцевым и К. Н. Саламовым, представлена на рис. 30.

При I степени сложности экстрасфинктерного свища внутреннее отверстие узкое без рубцов вокруг него, нет гнойников и инфильтра­тов в клетчатке, ход достаточно прямой. При II степени сложности в области внутреннего отверстия имеются рубцы, но нет воспали­тельных изменений в клетчатке. При III степени экстрасфинктерные свищи характеризует узкое внутреннее отверстие без рубцового процесса вокруг, но в клетчатке имеется гнойно-воспалительный процесс. При IV степени сложности у них широкое внутреннее от­верстие, окруженное рубцами, с воспалительными инфильтратами или гнойными полостями

в клетчаточных пространствах.

Дифференциальная диагностика.Свищи прямой кишки обыч­но приходится дифференцировать от кист параректальной клетчат­ки, остеомиелита крестца и копчика, актиномикоза, туберкулезных свищей, свищей при болезни Крона, эпителиального копчикового хода.

Кисты параректальной клетчатки, относящиеся к тератомам, часто нагнаиваются и опорожняются наружу. В этом случае в перианальной области образуется свищ, который нужно отличить от парапроктита. Пальпация со стороны кожи промежности и пальцевое исследование прямой кишки при наличии кистозного образования позволяют в подавляющем большинстве случаев обнаружить окру­глое образование плотноэластической консистенции с четкими гра­ницами. Чаще всего кисты дренируются через свищ на коже и тогда нет связи наружного отверстия свища с просветом прямой кишки.

При этом зонд и краска не выявляют эту связь - ее просто нет. Но иногда киста может вскрыться одновременно и на кожу и в просвет прямой кишки - возникает полный свищ. В таких случаях внутрен­нее отверстие в кишке расположено высоко, выше уровня крипт, в то время как при обычном свище оно обычно локализуется в одной из крипт. Выделения из криптогенного свища прямой кишки вне обострения скудные гноевидные, из кистозной полости выделения могут быть обильными, слизистые по характеру, с крошковидными включениями, иногда - замазко- или желеобразные. При наличии кисты при ректоскопии отмечаются некоторое сужение просвета, выбухание одной из стенок кишки. При фистулографии полость кисты заполняется, контур ее обычно четкий, гладкий, в отличие от обычного парапроктита, когда при заполнении затеков и поло­стей контур неровный, сам ход извитой и узкий. На рентгенограмме при наличии тератомы выявляется расширение ретроректального пространства. Большую помощь в диагностике оказывает ультра­звуковое исследование параректальных клетчаточных пространств.

Остеомиелит тазовых костей также может привести к образова­нию свищей промежности, крестцово-копчиковой и ягодичной об­ластей. При хроническом парапроктите наружное свищевое отверстие чаще всего одно, при остеомиелите их может быть несколько, располагаются они обычно далеко от заднепроходного отверстия, связи их с просветом кишки нет. Рентгенография костей таза и по­звоночника позволяет поставить правильный диагноз.

Свищи при актиномикозе обычно множественные, кожа в окружности наружных отверстий с синюшным оттенком, свищевые ходы могут быть длинными и хорошо пальпируемыми под кожей промежности и ягодиц, связь с просветом кишки не выявляется. Выделения из свищей скудные, иногда крошковидные.

При туберкулезе легких, кишечника могут быть и банальные свищи прямой кишки. Подозрение на специфический процесс вы­зывают случаи, когда из свищей обильно выделяется жидкий гной, при гистологическом исследовании обнаруживаются многочислен­ные сливающиеся гранулемы с казеозным некрозом.

Свищи при болезни Крона возникают на фоне основного за­болевания как его осложнение. Характерным для болезни Крона является наличие в кишке язв-трещин, в то время как при обычных свищах воспалительные изменения в слизистой оболочке прямой кишки отсутствуют или минимальны.

Свищи прямой кишки изредка приходится дифференцировать от свищей, обусловленных воспалением эпителиального копчико­вого хода, когда они открываются вблизи от заднепроходного от­верстия. Помогают при этом обнаружение первичных отверстий копчикового хода и отсутствие связи этих свищей с просветом пря­мой кишки.

Редко бывает озлокачествление свища прямой кишки; при этом выделения из него становятся кровянистыми с примесью слизи. Надежным методом диагностики является цитологическое иссле­дование соскоба из свищевого хода, причем соскоб лучше делать из глубокой части хода, а не из области наружного отверстия. В случае необходимости подвергаются гистологическому исследованию эле­менты самого хода.