Выбор адекватной стратегии вмешательства

После того как цель намечена и уровень выполнения поведения определен, следует выбрать адекватную для достижения данной цели стратегию вмешательства. Блехман (Blechman, 1981, pp. 227-230), прежде чем остановить свой выбор на той или иной стратегии достижения терапевтических изменений, предлагает ответить на ряд вопросов. Порядок вопросов менять нежелательно, начинать следует с первого вопроса. Эти вопросы с краткими комментариями перечислены ниже, а также представлены в графическом формате на рис. 7.1.

1. Можно ли привлечь к терапии ребенка с проблемным поведением? Враждебно настроенный ребенок может отказаться от участия в терапии. Аналогичным образом, нельзя привлечь к терапии ребенка, находящегося в больнице или специальном учреждении. В том случае, если участие ребенка обеспечить нельзя, рекомендуется использовать стратегию заключения с ребенком контракта для предотвращения влияния непредвиденных обстоятельств (parent contingency management).

2. Можно ли считать поведение ребенка угрожающим его жизни или не поддающимся контролю? В случае утвердительного ответа желательно заключить с ним контракт для предотвращения влияния непредвиденных обстоятельств.

3. Хорошо ли ребенок говорит, и говорит ли вообще (имеются ли дефекты речи, речевого развития)? В случае отрицательного ответа следует предусмотреть заключение контракта и тренинг умения решать проблемы.

4. Можно ли считать, что родитель плохо контролирует свое поведение? Родители, наряду с детьми, могут заслуживать порицания. То есть они сами способны демонстрировать столь же неуправляемое поведение, которое вызывает у них нарекания в детях. В случае утвердительного ответа на этот вопрос родителям предстоит научиться управлять собственным поведением, прежде чем пытаться контролировать поведение детей. Таким родителям рекомендуется пройти тренинг самоконтроля (parent self-control training).

5. Насколько серьезны разногласия между супругами? Родители могут совершенно расходиться во мнениях о том, как реагировать на поведение своих детей. В случае серьезных разногласий рекомендуется тренинг супружеского сотрудничества (marital cooperation training).

6. Решены ли основные проблемы жизнеобеспечения семьи? Помимо трудностей с ребенком перед родителями могут стоять проблемы жизнеобеспечения. Такие проблемы, как болезнь родителей или отсутствие денег на одежду, еду, адекватный уход за ребенком, существенно затрудняют воспитание ребенка. При наличии вышеперечисленных обстоятельств рекомендуется провести тренинг самодостаточности для родителей (parent self-sufficiency training).

7. Имеются ли серьезные временные или материальные ограничения для проведения психотерапии (нехватка денег, низкий уровень образования у родителей)? При неудовлетворительном материальном положении семьи неприменим тренинг семейных навыков, (например, умения решать проблемы). Вместо этого рекомендуется заключить контракт для исключения влияния непредвиденных обстоятельств.

8. Желают ли члены семьи изменить стиль своего взаимодействия? Члены семьи могут отказаться от коренного изменения стиля своих взаимодействий, ограничиваясь лишь изменением поведения ребенка. В том случае, если желательно изменения стиля взаимодействия, рекомендуется тренинг навыков решения проблем.

9. Мешает ли проведению тренинга конфликт между супругами? При неэффективности вмешательства психотерапевту следует выяснить, нет ли между супругами конфликта. Если же конфликт имеется, желательно провести тренинг супружеского сотрудничества.

10. Сохраняет ли актуальность проблемное поведение ребенка? Имеет смысл задать этот вопрос только после того, как тренинг самоконтроля для родителей, тренинг супружеского сотрудничества или тренинг самодостаточности для родителей были успешно завершены. Если проблемное поведение ребенка все еще дает о себе знать, следует искать новую стратегию вмешательства.

Стратегии вмешательства

По ходу перечисления вопросов были упомянуты четыре основных стратегии родительского тренинга. Для характеристики специфических достоинств и недостатков каждого из них ниже приводится их краткое описание.

Заключение договора для предотвращения влияния непредвиденных обстоятельств. Этот договор представляет собой своего рода письменный контракт между родителем (родителями) и ребенком (Stuart, 1971). Заключение контракта особенно эффективно в том случае, когда родитель рассчитывает возложить ответственность за поведение на самого ребенка. То есть речь идет о таких случаях, когда клиент осведомлен о негативных последствиях своего поведения и сам хочет от него избавиться. Заключение контракта свидетельствует о готовности родителя и ребенка к изменениям (Hackney & Nye, 1973).

Рис. 7.1.Схема поведенческого семейного вмешательства

Заключение контракта является своеобразной сделкой, при этом точно указывается ее суть. Психотерапевт выступает в роли посредника, облегчая достижение соглашения между сторонами о взаимном обмене видами поведения, подкреплениями и наказаниями. Такой подход доказал свою эффективность в случае конфликта между родителем и ребенком старшего подросткового возраста (Stuart, 1971). В контрактах обычно указывается, что ребенок может заняться любимым делом, например, посмотреть телевизор, когда завершит менее привлекательную работу, например, вынесет мусор.

Следующие указания (Homme, Csanyi, Gonzales, & Rechs, 1974) призваны помочь психотерапевту выполнить роль посредника при заключении контракта между родителем и ребенком.

1. Формулировки в контракте должны звучать в утвердительной форме. Например, родителю следует настаивать на том, чтобы ребенок «был дружен со своим братом», вместо того, чтобы требовать «не драться» с ним.

2. В контракте должны быть четко определены обязанности всех заинтересованных лиц. Каждый член семьи должен иметь свои обязанности. Родители могут проводить время с ребенком по очереди. Каждый из участников соглашается выполнять свои обязательства в соответствии с контрактом и ставит на нем свою подпись.

3. Следует обязательно оговорить временные рамки контракта. Необходимо указать, в течение какого времени ребенку следует выполнить контракт (например, ребенок должен ежедневно убирать в своей спальне, выносить мусор и т. д.). Это вносит ясность и позволяет легко установить, выполнен ли контракт, а также служит сигналом о необходимости дать подкрепление. В контракте следует указать дату его вступления в действие и окончания, то есть пересмотра.

4. В контракт можно включить информацию о возможных вариантах поощрения и наказания. Например, за выполнение каждого «сверхурочного» задания ребенку разрешается смотреть телевизор в течение 10 минут, но в сумме не дольше часа. Аналогичным образом можно упомянуть о штрафе за невыполнение договора. Налагая штраф, следует обращать внимание на то, чтобы ребенок к этому времени уже успел набрать достаточное количество очков, поскольку штраф как наказание имеет смысл только тогда, когда перекрывает число очков, которое ребенок способен набрать за день.

5. В каждом контракте следует преду смотреть условия его пересмотра. Контракт требует обязательного пересмотра, если: а) два раза подряд результаты проверки говорят о его невыполнении, б) подыскиваются оправдания для уклонения от выполнения контракта и в) хотя бы одна из сторон выражает недовольство условиями контракта. В большинстве случаев психотерапевту, родителю и ребенку бывает трудно заранее определить, что может сделать ребенок за определенный в контракте срок. Иногда ребенок выражает желание изменить вид поощрения, его количественную выраженность или и то и другое.

Тренинг самоконтроля для родителей. Тренинг самоконтроля особенно эффективен в тех случаях, когда сами родители демонстрируют чрезмерно агрессивное поведение. Прежде чем пытаться контролировать поведение своих детей, таким родителям необходимо научиться управлять собственным поведением. Блехман (Blechman, 1981) так определяет задачи, которые решаются в ходе тренинга самоконтроля для родителей: 1) выявление примеров агрессивного поведения родителей путем просмотра видеозаписей их взаимодействия с ребенком, 2) идентификация антецедентных по отношению к агрессивному поведению событий при помощи видеозаписей, 3) рекомендация родителям прервать просмотр видеозаписи при отображении на экране антецедентного события и расслабиться в течение 5 минут, 4) регистрировать все случаи агрессивного поведения в домашних условиях, 5) предложить родителям выходить из комнаты или уходить из дома при появлении первых признаков антецедентного поведения и расслабляться в течение 5 минут.

Тренинг навыков решения проблем для супругов. Супружеский тренинг навыков решения проблем подходит для тех родителей, которые расходятся во мнениях по поводу методов воспитания ребенка. Такие пары ведут себя непоследовательно, затрудняются установить правила и обеспечить подкрепление за их соблюдение. Тренинг навыков решения проблем состоит в обучении родителей сообща контролировать поведение своего ребенка. Более подробно проведение тренинга обсуждается в разделе, посвященном поведенческой супружеской терапии.

Тренинг самодостаточности для родителей. Тренинг самодостаточности особенно целесообразен в тех случаях, когда родителям недостает материальных возможностей и образования. Например, родители с образованием ниже семи классов и плохо умеющие читать зачастую нуждаются в более длительном тренинге, чем лица с более высоким уровнем формального образования. О'Делл (O'Dell, 1974) считает, что наблюдаемые различия могут быть обусловлены тем, что обучение родителей предполагает самостоятельное изучение рекомендованной литературы, то есть неумение читать становится серьезным препятствием к усвоению программы тренинга. Аналогичным образом, Гольдштейн (Goldstein, 1973) обнаружил, что терапия клиентов с низким социально-экономическим статусом проходила гораздо успешнее в том случае, если акцент делался не на словесных формулировках, а на специфических формах поведения.

Помимо уровня образования родителей, как показали Паттерсон, Кобб и Рей (Patterson, Cobb & Ray, 1972), эффективность тренинга зависит как от его направленности, так и от доступности подкрепления и материальных возможностей. Даже при наличии базисных родительских навыков ограниченность ресурсов (отсутствие условий для игр и других занятий), необходимых для подкрепления желаемого поведения у детей, неизбежно приведет к трудностям. Кроме того, в неполной семье, а также при отсутствии других родственников родителю дома не приходится рассчитывать на поддержку своих усилий по воспитанию ребенка. В качестве решения проблемы Паттерсон (Patterson et al., 1972) предлагает оказывать таким родителям дополнительную поддержку в виде индивидуального тренинга. С родителями, которые нуждаются в удовлетворении собственных потребностей (материальных, образовательных, эмоциональных), прежде чем начать учитывать потребности своих детей, рекомендуется провести тренинг самодостаточности. Задачами такого тренинга являются: 1) выявление проблемных сфер в отношениях родитель – ребенок, 2) выбор проблемы для вмешательства, 3) выявление событий, контролирующих сохранение проблемы, 4) постановка целей, 5) выработка плана вмешательства, позволяющего достичь цели, 6) претворение плана в жизнь и 7) оценка результативности вмешательств.

Содержание тренинга для родителей

Тренинговые программы для родителей чрезвычайно разнообразны и включают, наряду с обучением родителей поведенческому подходу (например, использованию подкрепления), знакомство со специальными техниками, такими как тайм-аут, предназначенными для модификации определенного вида поведения (Gordon & Davidson, 1981). Особенно хорошо себя зарекомендовали тренинги специфических навыков (O'Dell, 1978), а вот результативность обучения родителей основным принципам анализа поведения не очень высока. В настоящее время большинство программ поведенческого родительского тренинга сочетают в себе обучение теоретическим принципам и практическим навыкам.

Несмотря на различия в конкретном содержании и методологическом подходе, основными компонентами тренинговых программ являются следующие:

1. Введение в теорию социального научения. На этом этапе освещаются основные принципы подкрепления.

2. Выявление проблемного поведения и условий его возникновения. Родителей обучают давать формулировку проблемы как того или иного вида поведения, который можно объективно измерить. Затем учат распознавать антецедентные события и последствия проблемного поведения.

3. Оценка выраженности проблемного поведения. Родителям объясняют, как регистрировать частоту и продолжительность проблемного поведения. Имея исходные данные, в перспективе можно оценить прогресс терапии.

4. Выработка правил или дача указаний. Родителям объясняют, как следует устанавливать правила. Правила должны быть конкретны, выражены в утвердительной форме и рассчитаны на определенное время (например, на сегодня или до конца недели), в течение которого их следует соблюдать.

5. Положительное подкрепление. Обучение использованию положительного подкрепления заключается в том, что родителям объясняют, как варьировать частоту и диапазон видов подкрепления. Желаемое поведение можно подкрепить, вознаграждая ребенка. Кроме того, родителей учат избирательно подкреплять поведение (например, спокойную игру), которое несовместимо с нежелательным поведением (например, дракой).

6. Игнорирование нежелательного поведения. Родителям рекомендуют игнорировать проблемное поведение, с которым они могут мириться и которое не сопряжено с опасностью для ребенка. В том случае, когда игнорировать нежелательное поведение трудно, следует выражать ребенку устное порицание. Устное порицание лучше помогает преодолеть непослушание ребенка, чем простое повторение просьбы (Forehand et al., 1979).

7. Обучение новым видам поведения. При отсутствии в репертуаре ребенка определенных видов поведения родители могут помочь их освоить, демонстрируя целевое поведение на примере и используя метод последовательных приближений к нему (shaping), а также инструкции и рекомендации.

8. Тайм-аут, или изоляция. Если поведение ребенка опасно для него самого или для окружающих (например, склонность драться), хороший эффект дает тайм-аут. Этот прием подразумевает изоляцию ребенка на нейтральной территории, лишенной подкрепляющих условий (в данном случае, объектов нападения). Тайм-аут следует использовать только в сочетании с техниками подкрепления (то есть ребенок лишается возможности получать подкрепление в условиях тайм-аута). Обучая родителей использовать этот прием, терапевты рекомендуют заранее предупредить ребенка о возможности его применения.

Следует отметить, что форма обучения и способ представления материала (например, лекция, видеофильм, брошюры) зависят от уровня подготовленности родителей, отведенного на тренинг времени, возраста детей и вида проблемного поведения. Но в любом случае терапевты разъясняют родителям необходимость ставить перед ребенком цели, соответствующие его возрасту.