Хирургические вмешательства

Применяют при неэффективности консервативных мероприятий. При решении вопроса о показаниях к ортопедической операции оценивают целый ряд факторов [Katz R., 1996]:

1) Давность поражения центральной нервной системы. Ортопедическое вмешательство показано лишь тогда, когда исчерпаны возможности восстановления нарушенных функций (не ранее чем через 6 месяцев после инсульта и 12-24 месяцев после черепно-мозговой травмы).

2) Характер спастичности - динамический или статический. Под динамическим характером спастики понимают усиление гипертонуса при движениях (например, скрещивание ног, возникающее при ходьбе у детей, страдающих детским церебральным параличом). Статический характер спастики обычно является результатом довольно длительного повышения мышечного тонуса, приведшего к формированию фиксированных контрактур, выраженность которых одинакова как в покое, так и при движениях. В некоторых случаях для определения характера гипертонуса приходится прибегать к блокадам нервных стволов местными анестетиками типа лидокаина.

3) Степень сохранности чувствительности конечности, резидуальных двигательных функций, высших корковых функций. Так, восстановительная операция на конечности может оказаться бессмысленной в отношении улучшения способности больного к самообслуживанию при наличии грубых нарушений праксиса и гнозиса либо при нарушении опорно-стабилизирующей функции туловища и плечевого либо тазового пояса.

4) Сопутствующие повреждения опорно-двигательного аппарата (переломы, вывихи, артриты, оссификации), поскольку несвоевременное выявление этих поражений может полностью нивелировать успех грамотно проведенной ортопедической операции.

Таким образом, отбор больных должен быть очень тщательным. При положительном решении о показаниях к ортопедическому вмешательству четко определяется его цель (улучшение походки, улучшение охвата кисти, увеличение объема движения в суставе с целью облегчения самообслуживания и т.д), а также тип в оперативного вмешательства (таблица 4.3и 4.4).

Таблица 4.3. Типы ортопедических операций при спастических параличах верхней конечности (по R. Braddom,1996)

Характер нарушения	Тип вмешательства
Приведение и внутренняя ротация плеча	Мобилизация сухожилий большой грудной и подлопаточной мышц с последующим шинированием и регулярным выполнением пассивных растягивающих упражнений
Нижний подвывих плеча	"Подтяжка" сухожилия двуглавой мышцы плеча путем перекидывания через клювовидный отросток лопатки
Сгибательная контрактура в локтевом суставе	Поэтапное удлинение плечелучевой, двуглавой и плечевой мышц
Разгибательная контрактура в плечевом суставе	V- или У-образное удлинение трехглавой мышцы плеча
Сгибательная контрактура в кистевом суставе и пальцах кисти	При негрубой контрактуре - зигзагообразное удлинение сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев При более выраженной контрактуре - сочетание вышеуказанного вмешательства с удлинением сухожилий длинного сгибателя I пальца, лучевого и локтевого сгибателей кисти. Для нефункционирующей кисти - подшивание сухожилий поверхностного сгибателя пальцев к сухожилиям глубокого сгибателя пальцев
Приведение большого пальца	Мобилизация мышц тенара

Таблица 4.3. Типы ортопедических операций при спастических параличах нижней конечности (по R. Braddom,1996)

Характер нарушения	Тип вмешательства
Функциональные нарушения
Скрещивание ног при ходьбе (гипертонус мышц-аддукторов бедер)	При динамической спастике - неврэктомия запирательного нерва; при статической - мобилизация аддукторов бедра с последующей тренировкой ходьбы.
Походка "прячущегося" (гипертонус флексоров бедра, компенсаторное сгибание в коленном суставе и поясничный гиперлордоз)	Надрез повздошно-поясничной мышцы, постепенное удлинение сухожилий, ограничивающих дистально подколенную ямку.
Походка "на негнущихся ногах" (гипертонус четырехглавой мышцы бедра)	Мобилизация одной или двух головок четырехглавой мышцы с последующей 5-дневной иммобилизацией коленного сустава лонгетой, затем - тренировка ходьбы.
Эквиноварусная стопа (сгибание, приведение и супинация в голеностопном суставе, сгибание пальцев в результате гипертонуса передней большеберцовой мышцы)	Удлинение ахиллова сухожилия. Расщепление сухожилия передней большеберцовой мышцы с перемещением дистального конца латерального фрагмента сухожилия на кубовидную и третью клиновидную кости. Мобилизация сгибателей пальцев.
Спастическая вальгусная стопа (гипертонус длинной малоберцовой мышцы)	Мобилизация и перемещение сухожилия длинной малоберцовой мышцы через тыл стопы на ладьевидную кость.
Статические нарушения
Контрактура аддукторов бедра	Мобилизация длинного аддуктора и нежной мышцы с последующим 4-недельным наложением отводящей гипсовой лонгеты.
Контрактура сгибателей бедра	Мобилизация портняжной мышцы, прямой мышцы бедра, пояснично-повздошной мышцы, гребешковой мышцы и мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра.
Контрактура разгибателей бедра	Мобилизация дистального отдела ахиллова сухожилия с последующим регулярным выполнением упражнений лечебной гимнастики.
Разгибательная контрактура в коленном суставе	Удлинение сухожилия четырехглавой мышцы бедра с последующим 3-недельным гипсованием коленного сустава в положении сгибания.
Сгибательная контрактура в коленном суставе	Мобилизация сухожилий, ограничивающих дистально подколенную ямку.
Контрактуры в голеностопном суставе	Те же вмешательства, что и при функциональных нарушениях, мобилизация подошвенной фасции, артродез голеностопного сустава.

<4 5 6 7 8910 >

Дата добавления: 2015-01-09; просмотров: 857;