Медикаментозное лечение. Основными препаратами, используемыми для снижения мышечного тонуса, являются миорелаксанты

Основными препаратами, используемыми для снижения мышечного тонуса, являются миорелаксанты. По механизму действия различают миорелаксанты центрального действия (влияют на синаптическую передачу возбуждения в центральной нервной системе) и периферического действия (угнетают прямую возбудимость поперечно-полосатых мышц). При применении миорелаксантов могут возникать достаточно значимые побочные действия, которые при выборе препарата надо тщательно оценить.

К мирелаксантам центрального действия, лицензированным в России, относятся баклофен, сирдалуд, диазепам.

Баклофен (лиорезал) - это аналог гамма-аминомасляной кислоты (gamma-aminobutyric acid, или сокращенно GАВА, англ.) - нейротрансмиттера, участвующего в пресинаптическом торможении импульсов. Баклофен, являясь агонистом пресинаптических GABAb-рецепторов, угнетает моно- и полисинаптические рефлексы и уменьшает активность гамма-эфферентов за счет уменьшения выделения из терминалей возбуждающих аминокислот (аспартата и глутамата). Препарат выделяется почками, период полувыведения составляет около 3,5 часов. Легко проникает через гематоэнцефалический барьер. Наиболее эффективен при спинальных формах спастики: баклофен не только уменьшает тонус и снимает болезненные мышечные спазмы, но и улучшает функцию тазовых органов за счет расслабления наружного сфинктера уретры. Обладает некоторым противотревожным действием. У больных с поражением головного мозга может отрицательно влиять на процессы внимания и памяти.

У взрослых баклофен назначают, начиная с 10-15 мг в сутки (в 2-3 приема), постепенно повышая затем дозу каждые 3 дня на 5-15 мг до достижения терапевтически эффективной дозы. Средняя доза обычно составляет от 30 до 60 мг в сутки; превышать суточную дозу 80 мг обычно не рекомендуют. К основным побочным действиям относятся общая слабость, гипотония, атаксия, которые, как правило, проходят при уменьшении дозы препарата. При внезапной отмене могут возникать судороги и галлюцинации. Достоверных данных о безопасности применения баклофена у детей пока не получено, поэтому в детской практике препарат необходимо использовать с особой осторожностью.

Баклофен можно назначать не только перорально, но и интратектально [Albright A. и соавт., 1993]. Для подведения препарата непосредственно к спинному мозгу разработаны специальные устройства, представляющие из себя помпу, которая вшивается подкожно в область брюшной стенки, и катетер, который хирургическим путем устанавливается в субарахноидальное пространство. Такой путь введения позволяет уменьшить побочные эффекты, связанные с влиянием лекарственного вещества на головной мозг. В зависимости от конструкции помпы (механическая, компьютеризированная) подача препарата к спинному мозгу может осуществляться в постоянном либо в запрограммированном переменном режиме. Обычно первоначальная суточная доза составляет 25 мг, затем ее постепенно повышают до той, которая способствует удовлетворительному снижению мышечного тонуса (около 400-500 мг в сутки). Повторные наполнения помпы лекарственным веществом проводят путем транскутанных инъекций. К возможным осложнениям относятся передозировка баклофена, инфекции, поломка помпы, закупорка либо смещение катетера. Стоимость устройства очень велика (около 6.500 долларов США), еще около 3.000 долларов больной ежегодно тратит на лекарственный препарат и хирургические вмешательства. Поэтому показания и противопоказания к интратектальному введению препарата определяются особенно тщательно. Этот путь введения баклофена показан больным со спинальными формами спастических параличей ног (после спинальной травмы, при рассеянном склерозе) при условии частичной сохранности движений в нижних конечностях и способности больного к ходьбе. У пациента не должно быть сопутствующих инфекционных заболеваний и пролежней, в особенности в области спины; необходимо также убедиться в отсутствии ликворного блока между уровнем предполагаемого введения катетера и уровнем очага поражения в спинном мозге.

Сирдалуд (тизанидин) - агонист центральных альфа2-адренорецепторов, избирательно действующий на полисинаптические пути в спинном мозге. Механизм действия, вероятно, связан со снижением выброса возбуждающих аминокислот из пресинаптических терминалей спинальных интернейронов и с активизацией глицина (ингибирующего нейротрансмиттера), в результате чего уменьшается поток возбуждающих импульсов к альфа-мотонейронам спинного мозга. По эффективности воздействия на повышенный мышечный тонус близок к баклофену, но лучше переносится и эффективен при спастике как спинального, так и церебрального генеза. Период полувыведения около 3- 5 часов. Взрослым назначают начиная с дозы 1-2 мг в сутки (в два-три приема) с последующим постепенным повышением дозы до 12-14 мг (в три-четыре приема, не более 36 мг в сутки). Основными побочными действиями являются легкая артериальная гипотензия, слабость, сухость во рту, диссомния. В связи с гипотензивным эффектом в случаях одновременного приема антигипертонических средств дозу последних следует пересмотреть.

Диазепам (валиум) облегчает постсинаптическое действие гамма-аминомасляной кислоты, что в свою очередь приводит к усилению пресинаптического торможения импульсов и ингибированию спинальных рефлексов. Основным моментом, ограничивающим широкое применение диазепама, является его выраженный седативный эффект и отрицательное воздействие на когнитивные функции, особенно нежелательное у больных с церебральными поражениями. Начинают с дозы 2 мг в день, очень постепенно повышая ее до 60 мг в сутки в несколько приемов. У детей назначают в дозах от 0.12 до 0.8 мг/кг в сутки, дробно.

К миорелаксантам периферического механизма действия относится дантролен (дантриум).

Дантролен ингибирует актинмиозиновый комплекс, который является субстратом сократимости мышцы. Механизм действия связан с уменьшением высвобождения кальция в саркоплазматический ретикулюм, что сопровождается снижением контрактильности мышечных волокон. Препарат, таким образом, действует непосредственно на уровне мышечной ткани, не влияя на спинальные механизмы регуляции тонуса. В большей степени воздействует на белые мышечные волокна, поэтому сильнее снижает активность фазических рефлексов (в сравнении с тоническими). Метаболизируется в печени, выводится почками и с желчью, период полувыведения составляет около 8-9 часов. Более эффективен при церебральном происхождении спастичности (постинсультная гемиплегия, детский церебральный паралич), в отличие от баклофена или диазепама слабо влияет на когнитивные функции. У взрослых начальные дозы составляют 25-50 мг в сутки, суточную дозу постепенно повышают до 100-125 мг. Существенного улучшения клинических результатов при дальнейшем наращивании дозы обычно не наблюдается. У детей начинают с дозы 0.5 мг/кг массы тела, максимальная доза - 3 мг/кг, не более 100 мг в сутки. К побочным действиям относятся сонливость, тошнота, головокружение, диарея. Примерно у 1% больных могут наблюдаться симптомы поражения печени, в связи с этим препарат противопоказан при сопутствующих заболеваниях печени. К противопоказаниям относятся также явления сердечной недостаточности.

Таким образом, выбор препарата определяется основным заболеванием, выраженностью мышечной спастичности, а также побочными эффектами и особенностями действия конкретного препарата. Например, сирдалуд и баклофен в большей степени действуют на тонус мышц-разгибателей [Braddom R., 1996]. Поэтому в случаях наличия значительного гипертонуса мышц-сгибателей руки и легкой спастичностыо мышц ноги прием миорелаксантов не показан, поскольку легкое повышение тонуса мышц-разгибателей ноги как бы компенсирует мышечную слабость в ноге и стабилизирует походку больного. В таком случае средством выбора являются методы физического воздействия на мышцы верхней конечности [Кадыков А.С., 1997].