Медикаментозные блокады

Направлены на временное или постоянное прерывание потока нервных импульсов к мышце путем воздействия на нерв химическим веществом, механизм действия основан на фармакологическом прерывании.

Так, при сгибательной контрактуре в локтевом суставе (например, при постинсультной гемиплегии) блокада лучевого нерва позволяет расслабить участвующую в сгибании предплечья плечелучевую мышцу. Блокада срединного нерва помогает уменьшить флексию в кистевом суставе и пальцах кисти. Блокада запирательного нерва способствует снижению спастики в приводящих мышцах бедра, улучшению вследствие этого походки и облегчению выполнения процедур личной гигиены. Блокада большеберцового нерва может помочь скорригировать эквино-варусное положение стопы, устранить болезненную сгибательную контрактуру пальцев стопы.

В качестве препаратов для химической перерезки нерва используют местные анестетики (например, лидокаин), спирт, фенол, ботулотоксин.

Местные анестетики вызывают временный (продолжительностью в несколько часов) блок проведения путем воздействия на процессы деполяризации мембран нервных клеток. Поскольку эффект таких блокад очень кратковременен, их применяют в основном в качестве теста для определения потенциальной эффективности блокад с использованием более длительнодействующих агентов, либо для уточнения показаний к хирургическому вмешательству на нервных стволах.

В отечественной практике для химического невролиза наиболее часто используют спирт, в зарубежной - фенол и ботулотоксин.

Действие этилового спирта связывают с избирательным блокированием волокон гиперакгивных гамма-мотонейронов. Согласно рекомендациям Т.Д.Демиденко [1989], спирт вводят в двигательные точки мышц (рис.4.4и 4.5) в форме спирт-новокаиновой смеси (0.25% раствор новокаина и 45% раствор этилового спирта в равных частях), по 1-2 мл смеси на точку, 1-2 раза в неделю, на курс от 3 до 15 процедур. Блокады обязательно сочетаются с корригирующей гимнастикой. По М.О.Фридману [1954], успешно применявшему метод закрытой перимускулярной алкоголизации для ослабления спастического напряжения мышц, спирт-новокаиновая смесь готовится по следующему рецепту:

Novocaini 1.0 (2.0)

Aq. destillatae 20.0

Spiritum vini rectificati 95% 80.0

Рис. 4.4. Двигательные точки нервов и мышц верхней конечности (по В.М.Боголюбову, 1985) 1 - трехглавая мышца плеча (длинная головка); 2 - трехглавая мышца плеча (наружная головка); 3 - лучевой нерв; 4,14 -локтевой нерв; 5,15 - срединный нерв; 6 - двуглавая мышца плеча; 7 - дельтовидная мышца; 8 - плечелучевая мышца; 9 - лучевой сгибатель запястья; 10-поверхностный сгибатель пальцев; 11 - длинный сгибатель большого пальца; 12 - глубокий сгибатель пальцев; 13 - локтевой сгибатель запястья; 16 - короткая ладонная мышца; 17 - мышца, отводящая мизинец; 18 - короткий сгибатель мизинца; 19,24 - межкостные мышцы; 20 - мышца, приводящая большой палец; 21 - короткий сгибатель большого пальца; 22 - мышца, противоставляющая большой палец; 23 - короткая мышца, отводящая большой палец; 25 - длинный и короткий разгибатель большого пальца; 26-длинная мышца, отводящая большой палей; 27 - разгибатель II пальца; 28 - разгибатель пальцев; 29 - короткий лучевой разгибатель запястья; 30 - длинный лучевой разгибатель запястья; 31 - локтевой разгибатель запястья; 32 - супинатор предплечья

Рис. 4.5. Двигательные точки нервов и мышц нижней конечности (по В.М.Боголюбову, 1985) 1 - бедренный нерв; 2 - запирательный нерв; 3 - длинная приводящая мышца; 4 - тонкая мышца; 5 - большая приводящая мышца; 6 - портняжная мышца; 7 - четырехглавая мышца бедра; 8 - напрягатель широкой фасции; 9-прямая мышца бедра; 10-медиальная широкая мышца бедра; 11 -латеральная широкая мышца бедра; 13 - передняя большеберцовая мышца; 14 - длинный разгибатель пальцев; 15,25,26 - икроножная мышца; 16 - длинный разгибатель большого пальца; 17 - межкостные мышцы; 18 - большая ягодичная мышца; 19 -седалищный нерв; 20 - двуглавая мышца бедра; 21 - полусухожильная мышца; 22 - полуперепончатая мышца; 23 - малоберцовый нерв; 24 - большеберцовый нерв; 27 - длинный сгибатель пальцев; 28 - задняя большеберцовая мышца; 29 - длинный сгибатель большого пальца; 30 - короткий разгибатель пальцев; 31 - короткая малоберцовая мышца; 32 - короткий разгибатель большого пальца

Согласно рекомендациям вышеуказанного автора, раствор вводят под фасцию мышцы в дозах не свыше 30 мл раствора на сеанс для нижней конечности и 20 мл для верхней конечности у взрослых и соответственно 15 и 10 мл у детей. Расслабление мышц наступает через несколько минут и продолжается от нескольких часов до нескольких дней. При недостаточном эффекте блокаду повторяют через 5-10 дней.

Основным недостатком спирт-новокаиновых блокад, помимо болезненности процедуры, является кратковременность эффекта расслабления мышцы.

Действие фенола основано на коагуляции белков и развитии вследствие этого некроза аксонов. Фенол применяют в виде 2-6% раствора, вводя его в ствол нерва либо в места разветвления его терминальных волокон (т.е. в двигательные точки мышцы); последний способ менее эффективен и поэтому менее предпочтителен. Средняя вводимая доза составляет около 20 мл 5% раствора. При правильном выполнении блокады, предполагающем использование иглы с тефлоновым покрытием и осуществление электрофизиологического контроля в процессе процедуры, эффект от нее сохраняется от 3 до 6 месяцев. Со временем разрушенные фенолом аксоны регенерируют. Поскольку фенол повреждает не только двигательные, но и чувствительные волокна, у 10% больных после блокады возникают дизестезии (чувство жжения и дискомфорта) и каузалгии, о чем пациента надо предупреждать заранее. Снизить вероятность этих осложнений можно при открытом (т.е. в процессе хирургического вмешательства) выполнении блокады, позволяющем избирательно блокировать двигательные волокна непосредственно у места их вхождения в мышцу. К другим осложнениям феноловых блокад относятся преходящая слабость в соответствующей мышце, тромбозы вен, при передозировке препарата - судороги, угнетение функции сердечно сосудистой и центральной нервной систем.

Эффект от введения препарата проявляется обычно через 1-2 недели, сохраняется до 6 месяцев. Для профилактики вторичной резистентности к препарату между сериями инъекций рекомендуют делать 12-недельные интервалы [O'Brien С., 1995].

Начиная с 1980-х годов для снижения повышенного мышечного тонуса стали применять местные инъекции ботулотоксина типа А. Ботулотоксин типа А представлят собой один из восьми серотипов токсинов (протеинов), продуцируемых Clostridium botulinum и ингибирующих высвобождение ацетилхолина в нервномышечных синапсах [O'Brien С., 1995]. В настоящее время выпускается в виде препарата Botox (NОА) и Dysport (Великобритания). Содержание токсинов в этих двух препаратах различно: Ботокс содержит в 1 единице 0.4 нг токсина, Диспорт - 0.025 нг (одна единица соответствует LD50 для самок- мышей Swiss-Webster весом 18-20 г). Токсичность (LD50) Для обезьян составляет при внутримышечном введении 39 ед/кг, при внутривенном введении - 40 ед/кг.

Ботулотоксин, в отличие от фенола, действует более диффузно, поэтому при его введении не требуется точного попадания непосредственно в нервный ствол; препарат вводят в проекции двигательных точек напряженной мышцы, по 30-50 единиц на точку. Желательно проведение процедуры под контролем игольчатой ЭМГ для более точной локализации инъекции. Рекомендуемые для инъекции мышцы и соответствующие им релаксирующие дозы препарата Диспорт указаны в таблице 4.2. Эффект появляется через 4-14 дней и продолжается 2-6 месяцев.

Таблица 4.2. Рекомендуемые для инъекций ботулотоксина мышцы и релаксирующине дозы препарата Диспорт (по А. Langueny, 1995)

Следует избегать назначения более чем 250-300 единиц в течение одной сессии инъекции. К настоящему времени не выявлено серьезных побочных действий препаратов ботулотоксина при применении его в рекомендуемых дозах. Возможно возникновение чрезмерной мышечной слабости, однако со временем происходит восстановление мышечной силы. Может наблюдаться также вторичная резистентность к препарату, для профилактики которой рекомендуют делать интервал между сессиями инъекциями не менее 12 недель. Не выявлено также эффекта взаимодействия ботулотоксина и пероральных миорелаксантов типа баклофена.

Ограничивает широкое применение ботулотоксина высокая стоимость препаратов, выпускаемых на его основе. Для более обоснованного назначения препарата O'Brien С. [1995] рекомендует придерживаться алгоритма, представленного на схеме 4.1.

Схема 4.1.Алгоритм назначения препаратов ботулотоксина для снижения мышечного тонуса
(По С. O'Brien.1995)