Блокады ножки пучка Гиса

при нормальном интервале PQ?

Задержка проведения, или блокада правой ножки пучка Гиса, проявляется типичной картиной на ЭКГ: в отведении V₁ комплекс QRS имеет М-об-разную конфигурацию или вид rSR'; причины —

врожденная патология, органические поражения сердца. Задержка проведения, или блокада левой ножки пучка Гиса, тоже проявляется типичной картиной на ЭКГ: широкий зубец R с пологим вос­ходящим коленом в отведении V₅; практически все­гда наблюдается при органическом заболевании сердца. Иногда имеется блокада только одной из двух ветвей левой ножки пучка Гиса — передней или задней. Если интервал PQ не увеличен и ост­рого инфаркта миокарда нет, то блокада левой или правой ножки пучка Гиса редко вызывает полную АВ-блокаду.

Всегда ли можно определить по ЭКГ в 12 отведениях уровень АВ-блокады?

Нет. АВ-блокада 1-й степени (интервал PR > 200 mc) может отражать нарушение проводимости в лю­бом месте между предсердиями и дистальными участками системы Гиса-Пуркинье. АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц I характеризуется нарас­тающим удлинением интервала PQ вплоть до вы­падения комплекса QRS; наиболее вероятный уро­вень — АВ-узел. Как правило, этот вид блокады не переходит в полную АВ-блокаду.

При АВ-блокаде 2-й степени типа Мобитц II наблюдается периодическое выпадение комплек­сов QRS; интервалы PR одинаковы. Уровень бло­кады — пучок Гиса или дистальные участки систе­мы Гиса-Пуркинье. Высок риск прогрессировавши до полной АВ-блокады, особенно на фоне острого переднеперегородочного инфаркта миокарда. Комплексы QRS чаще всего широкие.

При полной АВ-блокаде предсердия и же­лудочки возбуждаются независимо друг от друга (АВ-диссоциация), поскольку импульсы из пред­сердий никогда не передаются на желудочки. Бло­када на уровне АВ-узла сопровождается стабиль­ным замещающим ритмом из пучка Гиса с узкими комплексами QRS; после введения атропина ЧСС часто возрастает. Блокада на уровне пучка Гиса со­провождается замещающим ритмом из дисталь­ных волокон системы Гиса-Пуркинье с широкими комплексами QRS. Широкие комплексы QRS мо­гут также наблюдаться при нормальном проведе­нии по пучку Гиса, отражая более дистальную бло­каду одной из ножек пучка Гиса.

Может ли возникнуть АВ-диссоциация в отсутствие АВ-блокады?

Да. АВ-диссоциация в отсутствие АВ-блокады час­то возникает во время ингаляционной анестезии в результате синусовой брадикардии или ускорен­ного АВ-узлового ритма. При изоритмической

АВ-диссоциации предсердия и желудочки сокра­щаются независимо друг от друга, но почти с оди­наковой частотой. При этом зубец P нередко не­посредственно предшествует комплексу QRS или следует сразу за ним. Напротив, интерференцион­ная АВ-диссоциация возникает при АВ-узловом ритме, частота которого выше синусового, поэтому импульсы из синусового узла всегда попадают на АВ-узел в период его рефрактерности.

Как проявляются двухпучковые итрехпучковые блокады?

Существует три ветви пучка Гиса — правая ножка, передняя ветвь левой ножки и задняя ветвь левой ножки. При полной или частичной блокаде двух из них говорят о двухпучковой блокаде. Если одна ветвь блокирована полностью, а две других — час­тично, то блокада одной из ветвей пучка Гиса будет сочетаться с АВ-блокадой 1-й или 2-й степени. Если нарушено проведение по всем трем ветвям, то имеется трехпучковая блокада. Задержка проведе­ния или частичная блокада во всех трех пучках приводит к удлинению интервала PQ (АВ-блокада 1-й степени) либо к альтернирующей блокаде ле­вой и правой ножки пучка Гиса. Полная трехпучко­вая блокада служит причиной полной АВ-блокады.

Какова значимость отклонений на ЭКГ, обнаруженных у обсуждаемой больной?

На ЭКГ выявлена АВ-блокада 1-й степени в соче­тании с блокадой правой ножки пучка Гиса, что свидетельствует о двухпучковой блокаде. Высока вероятность наличия тяжелых нарушений в прово­дящей системе сердца. Обмороки и предобмороч-ные состояния в анамнезе позволяют отнести па­циентку в группу риска по опасным для жизни брадиаритмиям (полная АВ-блокада). Для уста­новления уровня блокады показано электрофизи­ологическое исследование.

Каким образом электрофизиологическое исследование помогает определить уровень нарушения проведения и оценить необходимость предоперационной электрокардиостимуляции?

Для прямой регистрации электрической активности пучка Гиса применяют биполярный катетер, прове­денный через трикуспидальный клапан. Интервал от начала деполяризации предсердия, примыкаю­щего к пучку Гиса, до начала деполяризации пучка Гиса называется АН-интервалом. Он отражает вре­мя проведения в АВ-узле (норма: 60-125 mc). Ин-

тервал между возникновением электрической ак­тивности в пучке Гиса и началом деполяризации желудочка называется HV-интервалом. Он отра­жает время проведения возбуждения в системе Гиса-Пуркинье (норма: 35-55 mc). Если интервал HV > 100 mc, то высок риск возникновения полной АВ-блокады с неадекватным замещающим рит­мом; в этом случае перед операцией показана по­стоянная или, по крайней мере, временная ЭКС.

Какова тактика лечения обсуждаемой больной?

Гемодинамически значимая двухпучковая блокада служит показанием к кардиологическому обследо­ванию. В зависимости от срочности операции при­меняют один из двух подходов. Если операцию нельзя отложить, то перед индукцией общей или регионарной анестезии устанавливают катетер для временной ЭКС. Если операцию можно отложить на 24-48 ч (как в нашем случае), то на протяжении этого времени выполняют ЭКГ-мониторинг, в динамике регистрируют ЭКГ в 12-ти отведениях, измеряют активность сердечных изоферментов. Эти меропри­ятия позволяют исключить ишемию или инфаркт миокарда, а в ряде случаев удается записать ЭКГ в момент появления клинической симптоматики. Для определения необходимости постоянной ЭКС, проводят сокращенное электрофизиологическое Pic-следование пучка Гиса. Если интервал HV > 100 mc, то перед операцией показана ЭКС. Если интервал HV в норме или не превышает 60-100 mc, то в посто­янной ЭКС нет необходршостр!, но из-за обмороков в анамнезе рекомендуется установить катетер в цен­тральную (лучше во внутреннюю яремную) вену и иметь под рукой оборудование для проведения временной ЭКС.

Каковы наиболее распространенные показания к временной ЭКС в периоперационном периоде?

Показания к временной ЭКС в периоперационном периоде:

• любая гемодинамически значимая бради-аритмия;

• ряд нарушений проведения в сочетании с ин­фарктом миокарда:

•блокада ножки пучка Гиса (если развилась при инфаркте миокарда, а не имелась ранее);

• АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц II;

• полная АВ-блокада;

• двухпучковая блокада у коматозного больного (это показание не является общепринятым);

• резистентная наджелудочковая тахиаритмия.

При первых трех показаниях проводят ЭКС желу­дочков, тогда как при резистентной наджелудочко-вой аритмии показана программируемая учащаю­щая предсердная ЭКС.

Как выполняют временную ЭКС?

В зависимости от расположения электродов выде­ляют следующие виды временной ЭКС: эндокар-диальная, наружная, эпикардиальная и чреспи-щеводная. Лучшие результаты получены при выполнении эндокардиальной ЭКС, в ходе кото­рой электрод (применяют электроды-зонды и бал-лончиковые электроды) вводят через в/в катетер. Электрод-зонд вводят только под рентгеноскопи­ческим контролем (электронно-оптический пре­образователь). Баллончиковый электрод можно установить в правый желудочек, ориентируясь на кривую давления в правых отделах сердца. Подъем сегмента ST на внутрисердечном отве­дении ЭКГ, возникший при контакте электрода с эндокардом правого желудочка, свидетельствует о его правильном положении. Существуют моди­фикации катетера типа Свана-Ганца, имеющие дополнительный порт для электрода-зонда. Эти катетеры целесообразно использовать у больных с блокадой левой ножки пучка Гиса, подвержен­ных высокому риску развития полной АВ-блока-ды при установке катетера.

При наружной ЭКС клейкий электрод накла­дывают на поверхность грудной клетки. На­ружную ЭКС проводят в тех случаях, когда невозможно в приемлемые сроки наладить эндо-кардиальную ЭКС. Эпикардиальную ЭКС выпол­няют в ходе кардиохирургических вмешательств. Чреспищеводная ЭКС левого предсердия — это простая и относительно неинвазивная методика, однако она применяется только при гемодинами-чески значимой синусовой брадикардии и для устранения некоторых наджелудочковых тахи-аритмий.

После установки электроды соединяют с гене­ратором электрических импульсов, вырабатыва­ющим и передающим на электроды импульсы за­данной частоты и амплитуды. Большинство моделей генераторов воспринимают спонтанную электрическую активность сердца (чаще всего желудочков): появление спонтанной активности подавляет последующий импульс генератора. Изменяя порог чувствительности, можно прово­дить ЭКС либо в фиксированном (асинхронном) режиме, либо в режиме "demand" (увеличивая чувствительность). Минимальный ток через электрод, который деполяризует миокард, назы­вается пороговым током (обычно < 2 мА при эн-

докардиальной ЭКС). Когда электрод находится в правом желудочке, на ЭКГ регистрируется кар­тина блокады левой ножки пучка Гиса; это обус­ловлено тем, что правый желудочек деполяри­зуется непосредственно, а левый желудочек — опосредованно, не через проводящую систему, а через миокард.

Что такое двухкамерная последовательная ЭКС?

При желудочковой ЭКС часто снижается сердеч­ный выброс, поскольку при этом режиме отсут­ствует предсердная подкачка (которая обеспечива­ет 20-30 % наполнения ЛЖ). При нарушении АВ-проведения можно сохранить систолу пред­сердий, используя отдельные электроды для пред­сердия и для желудочка. Длительность интервала PQ изменяют, варьируя задержку между предсер-дным и желудочковым импульсами (обычно ее ус­танавливают в пределах 150-200 mc).

Как классифицируют кардиостимуляторы?

Кардиостимуляторы описывают с помощью пяти-буквенного кода. Первая буква указывает, какая камера сердца стимулируется, вторая буква — ак­тивность какой камеры воспринимается, третья буква обозначает тип реагирования на восприни­маемую активность, четвертая буква описывает программируемость и пятая — антитахиаритми-ческую функцию (табл. 20-17). Наиболее распрос­траненные модели кардиостимуляторов — VVI и DDD (две последние буквы часто опускают).

Как оценивают работу кардиостимулятора?

Если частота собственного сердечного ритма паци­ента меньше, чем частота ЭКС в режиме "demand ", на ЭКГ должны быть видны артефакты стимуля­ции, частота которых должна соответствовать зап­рограммированной (при постоянной ЭКС — обыч­но 72/мин) или установленной (при временной ЭКС); меньшая частота указывает на разрядку ба­тареи кардиостимулятора. За каждым артефактом стимуляции должен следовать комплекс QRS (100 % захват). Более того, каждый импульс дол­жен сопровождаться пальпируемым артериаль­ным пульсом. При временной ЭКС преходящее снижение частоты стимуляции или снижение мощности стимула способны вызвать появление замещающего ритма.

Если частота собственного сердечного ритма больного выше, чем частота ЭКС, то при правиль­ной работе кардиостимулятора на ЭКГ артефакты стимуляции не должны быть видны. В этом случае

не удается оценить захват импульсов желудочком, если только не увеличить частоту ЭКС или не сни­зить частоту собственного ритма путем повыше­ния тонуса блуждающего нерва (проба Вальсаль-вы, массаж каротидного синуса). К счастью, разрядка элементов питания кардиостимулятора прежде всего влияет на восприятие активности, и только потом на выходную мощность импульса. Рентгенография грудной клетки позволяет исклю­чить механические повреждения и смещение элек­тродов. Если есть подозрение на неисправность кардиостимулятора, необходимо консультировать пациента у кардиолога.

Каковы причины нарушения функции кардиостимулятора в интраоперационном периоде?

Электрокоагуляция, имитируя электрическую ак­тивность миокарда, способна нарушать ЭКС. Ко­гда необходима электрокоагуляция, прибегают к следующим мерам: применяют очень короткие импульсы, ограничивают выходную мощность ко­агулятора, помещают плату заземления как можно дальше от кардиостимулятора, переходят на бипо­лярную электрокоагуляцию. Кроме того, обяза­тельно осуществляют непрерывный мониторинг пульсовой артериальной кривой (инвазивное АД, плетизмография, пульсоксиметрия), позволяю­щий контролировать адекватность перфузии в пе­риоды работы электрокоагулятора. Миопотенциа-лы, возникающие при фасцикуляциях (побочное действие сукцинилхолина) и послеоперационной дрожи, могут неверно восприниматься как потен­циалы от миокарда и блокировать ЭКС.

Гипо- и гиперкалиемия, ишемия и инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз повы­шают порог стимуляции, что может привести

к неспособности стимулирующего импульса депо­ляризовать желудочек.

Что делать при нарушении функции кардиостимулятора во время операции?

При сбое в работе временного кардиостимулятора необходимо увеличить FiO₂ до 100 %. Следует проверить все соединения и питание кардиости­мулятора. Большинство моделей снабжены инди­катором зарядки элементов питания и световым индикатором, мигающим при каждом импульсе. Кардиостимулятор переводят в асинхронный ре­жим, на желудочковый электрод подают импульс максимальной амплитуды. Нарушения навязыва­ния импульса желудочкам при эндокардиальной ЭКС чаще всего обусловлены смещением стиму­лирующего электрода. Осторожное медленное продвижение электрода или катетера часто нор­мализует ЭКС. Во время налаживания ЭКС по­лезно назначение лекарственных препаратов (ат­ропин, изопротеренол или адреналин). Если адреномиметиками не поддерживается адекват­ное АД, начинают сердечно-легочную реанима­цию и не прекращают ее до тех пор, пока не будет произведена замена электрода или генератора кардиостимулятора.

При возникновении сбоя в работе постоянного имплантированного кардиостимулятора (напри­мер, при электрокоагуляции) его переводят в асин­хронный режим. Некоторые модели стимуляторов при обнаружении сбоя автоматически переключа­ются на асинхронный режим; другие модели кар-диостимуляторов должен перепрограммировать врач, используя магнит или, что предпочтитель­нее, перенастраивая наружное программирующее устройство. Влияние магнита на некоторые кардио-стимуляторы (особенно на фоне работы электро-

ТАБЛИЦА 20-17. Классификация кардиостимуляторов