Особенности лучевых ожогов

Лучевые ожоги возникают при воздействии разного вида лучевой энергии: ультрафиолетовых лучей, рентгеновского излучения, α-, β-, γ-лучей. При этом кроме местных изменений, получивших название «лучевые ожоги», в организме пострадавшего развиваются специфические общие симптомы, характерные для лучевой болезни (тошнота, слабость, рвота, лейкопения, тромбоцитопения, анемия и пр.).

Патогенез.При воздействии лучевой энергии в тканях происходит расширение, а затем стаз в капиллярах, происходят дегенеративные изменения в нервных окончаниях, чувствительных и трофических нервах. В коже отмечают отёк и разрушение росткового слоя, волосяных фолликулов, протоков сальных и потовых желёз. Характер повреждения зависит от дозы излучения. При большой дозе возможно развитие сухого некроза глубоких тканей. Отличительная черта лучевых ожогов - маловыраженная воспалительная реакция окружающих тканей, что связано с подавлением вследствие облучения репаративных процессов и иммунных реакций.

Клиническая картина.В развитии лучевых ожогов различают три фазы:

· первичная реакция;

· скрытый период;

· период некротических изменений.

Первичная реакция появляется через несколько минут после воздействия лучевой энергии. Выражается в гиперемии, незначительном отёке и умеренных болях в области повреждённого участка тканей. Кроме этого, наблюдают общие симптомы: слабость, головную боль, тошноту, а иногда рвоту. Первичная реакция продолжается в течение несколько часов, после чего указанные явления стихают.

Скрытый период начинается после постепенного исчезновения признаков первичной реакции. Во время скрытого периода практически отсутствуют как местные, так и общие симптомы. Продолжительность его зависит от дозы и вида облучения, состояния кожных покровов и общего состояния организма и составляет от нескольких часов до нескольких недель.

Период некротических измененийпроявляется гиперемией, болями, а также индурацией (отеком) тканей. Возможно выпадение волос, развитие телеангиэктазий. При значительной дозе облучения появляются пузыри, заполненные серозной жидкостью, а при глубоком поражении – эрозии и лучевые некротические язвы. Особенность последних – крайняя низкая способность к регенерации. Общие симптомы этого периода представлены развернутой симптоматикой лучевой болезни.

Лечение.При попадании на кожу радиоактивных веществ их необходимо смыть большим количеством воды, а в случае, если удалить вещество невозможно, выполняют иссечение пораженных участков кожи и подкожно-жировой клетчатки с целью профилактики более глубокого поражения. При оказании неотложной помощи необходимо помнить о собственной радиационной безопасности.

После развития альтерационных изменений проводят терапию имеющегося некроза по общим принципам (повязки с антисептиками, протеолитическими ферментами, водорастворимыми мазями и пр.). К кожной пластике прибегают редко, используя в отдаленные сроки.

Параллельно проводится общее лечение лучевой болезни.

9.2 Отморожения

9.2.1 Определение

Отморожение(лат. Congelatio) – совокупность клинических симптомов, возникающих под влиянием низких температур и проявляющихся некрозом и реактивным воспалением тканей.

До 90% всех отморожений составляют отморожения конечностей, наиболее часто страдают пальцы стоп.

9.2.2 Этиология и патогенез

В основе возникновения отморожения лежит длительное воздействие низких температур на ткани человеческого тела. Немаловажное значение имеют и отягощающие факторы, такие как определенные погодные условия, степень теплоизоляции конечности, снижение общей резистентности, местные нарушения трофики тканей.

Погода.Отморожениям способствуют повышенная влажность и ветер. Данные факторы увеличивают теплоотдачу и ухудшают теплоизолирующие свойства обуви и одежды.

Состояние теплоизоляции конечности. Неплотно прилегающая либо дырявая одежда, а также мокрая обувь являются важными способствующими отморожениям факторами. Сдавление конечностей тесной обувью, лыжными креплениями и т.п. в значительной степени способствуют возникновению отморожения пальцев стопы.

Снижение общей резистентности организма.При массивной кровопотере, шоке, декомпенсации функций сердечно-сосудистой системы, физической утомленности отморожения возникают чаше и сопровождаются более глубокими поражениями. В последнее время часто отморожения встречают при злоупотреблении алкоголем (у 60% пострадавших) и алиментарном истощении. Все указанные состояния вызывают снижение показателей иммунного статуса, нарушение микроциркуляции, реологических свойств крови.

Местные нарушения трофики тканей.Развитию отморожений в значительной степени способствуют облитерирующие заболевания конечностей, диабетическая ангиопатия, заболевания вен, сопутствующие травмы конечностей.Кроме того, усиливает влияние низкой температуры предыдущее пребывание пострадавшего на холоде (повторные отморожения). Показательна в этом плане так называемая «траншейная стопа». Вследствие длительного пребывания на холодном снегу, в воде, сырых окопах, блиндажах, когда невозможно полностью отогреть ноги и просушить мокрую обувь, длительные периоды тканевой гипотермии чередуются с периодами кратковременного и неполного отогревания, после которого нормализации состояния тканей не происходит. Так последующее охлаждение наслаивается на уже существующие нарушения.

Изучение вопросов патогенеза отморожений - частный аспект общебиологической проблемы криобиологии (отношение живой материи к низким температурам). Условно можно выделить местные механизмы формирования некрозов при отморожении и общие изменения в организме при действии низких температур.

Местные изменения.Средняя температура воздуха на Земле ниже температуры человеческого тела. Градиент температур «тело человека - окружающая среда» предопределяет постоянную теплоотдачу со стороны тела. Эта теплоотдача уравновешивается одеждой и обувью, жилищем, питанием, а также наличием в организме механизмов терморегуляции.

При нарушении терморегуляции организм оказывается не в состоянии поддерживать нормальную температуру, в первую очередь в тканях на периферии, например в нижних конечностях. Высокой теплоотдачей обладают те части тела, у которых большая площадь при сравнительно малой массе тканей. Имеют значение также особенности кровообращения, в частности малая сеть коллатерального кровотока в бассейне подколенной артерии.

Для лечебной практики важно решить вопрос о том, является ли гибель клеток и тканей при отморожении первичной, обусловленной прямым повреждающим действием низких температур, или вторичной, наступившей вследствие нарушений кровоснабжения и иннервации. Если ткани погибают во время травмы, поиски специфических методов лечения отморожений бессмысленны. Если некротические процессы связаны с нарушением кровообращения, правильное своевременное лечение может предотвратить или уменьшить развитие необратимых изменений.

При температуре ниже +8 °С прекращается диссоциация оксиге-моглобина, и кровь не отдаёт тканям кислород. Дальнейшее снижение температуры приводит к полному нарушению кровообращения.

В патогенезе некроза при отморожениях ведущая роль принадлежит именно нарушению кровообращения. При охлаждении происходит спазм сосудов, в последующем при согревании сменяющийся расширением, стазом и резким ухудшением кровотока как в микроциркуляторном русле, так и в магистральных сосудах в связи с агрегацией форменных элементов и тромбозом. При этом потребности тканей в кислороде и обмене веществ, уже не находящихся в состоянии гипотермии, возрастают. Это способствует формированию через несколько суток после травмы глубоких некрозов. Степень распространённости последних увеличивается при тромбозе магистральных сосудов.

Прогрессирование повреждений связано с повышением проницаемости стенок капилляров, обусловленным действием вазоактивных веществ, прежде всего гистамина и серотонина, высвобождающихся при разрушении клеток. Гистамин повышает проницаемость капилляров, вызывает резкое набухание их стенок, сужение просвета. Серотонин обладает способностью повреждать эндотелий и провоцировать тромбообразование. В дальнейшем в участках поражения прогрессирует тромбоз сосудов, обусловленный активацией системы гемостаза и угнетением фибринолиза.

Существенную роль играют и нарушения микроциркуляции, вызванные не только местным воздействием холода, но и изменениями реологических свойств крови и водно-солевого обмена.

Изменения общего характера.Общие симптомы при отморожении связаны как с всасыванием продуктов распада в области некротизированных тканей и присоединением инфекции (как и при ожогах, да и вообще любых некрозах), так и с непосредственным влиянием низких температур на внутренние органы.

Общее охлаждение (замерзание) - тяжёлое патологическое состояние организма. Начинается оно при снижении температуры тела до 34 °С и протекает в виде следующих трёх фаз.

· I фаза - приспособительная реакция. Температура тела 34-31 °С. Преобладают изменения в ЦНС и системе кровообращения, носящие обратимый характер.

· II фаза - ступорозная. Температура тела 31-29 °С. Происходит дальнейшее угнетение функций нервной системы.

· III фаза - угасание жизненных функций. Температура тела ниже 29 ºС. Дальнейшее угнетение основных функций организма, судороги, окоченение. При достаточной длительности приводит к смерти.

Процесс умирания при замерзании имеет определённые особенности:

· потребность тканей в кислороде снижена, в связи с чем наступление смерти значительно растянуто во времени;

· при согревании выявляется резкая недостаточность кислорода в тканях и острая гипоксия, что может значительно ухудшить состояние;

· переход в состояние клинической смерти происходит при достижении температуры 24 °С, что связано с биологической блокадой дыхательного центра;

· продолжительность клинической смерти с возможностью успешной реанимации значительно превосходит обычную (5-6 мин) и зависит от температуры тела и окружающей среды.

9.2.3 Классификация

Среди поражений холодом выделяют острое и хроническое.

· Острое поражение холодом:

¡ замерзание (поражение внутренних органов и систем);

¡ -отморожение (развитие местных некрозов с вторичными общими изменениями).

· Хроническое поражение холодом:

¡ холодовой нейроваскулит;

¡ ознобление.

В зависимости от механизма гипотермического воздействия различают два вида отморожений:

· от действия холодного воздуха;

· контактные отморожения.

По глубине повреждения тканей выделяют четыре степени отморожений. Эта классификация в целом аналогична классификации при ожогах, но имеет и некоторые отличия (отсутствие деления III степени).

I степень - признаков некроза кожи нет.

II степень - некроз всех слоев эпителия.

III степень - некроз всей толщи кожи с возможным переходом

на подкожную клетчатку.

IV степень - омертвение на глубину всех тканей конечности.