ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ПОЛОЖЕНИЯ ТЕМЫ

Хронический гепатит (ХГ) –диффузноедеструктивно-воспалительное заболевание печени продолжительностью более 6 месяцев.

Этиология: 1. Исход острого вирусного гепатита В, В+Д, или С

2. Лекарственные препараты или токсические агенты (противотуберкулезные средства, тетрациклины, сульфаниламиды, допегит и др., алкоголь)

3. Аутоиммунный

Клиника: 1. Астенический синдром – слабость, выраженная утомляемость, снижение работоспособности, снижение массы тела (на 5 – 10 кг).

2. Нарушение синтетической функции – снижение синтеза факторов свертывания – кровоточивость десен, носовые кровотечения, кожные геморрагии, гипоальбуминемия.

3. Нарушение функции детоксикации: гипербилирубинемия, желтушность кожных покровов и слизистых оболочек, гинекомастия у мужчин, аменорея, повышение температуры до фебрильных цифр.

4. Синдром диспепсии: постоянная, мучительная тошнота, усиливающаяся при приеме пищи.

Цирроз печени (ЦП) – хроническое заболевание печени, характеризующееся фиброзными изменениями с развитием функциональной недостаточности гепатоцитов.

Этиология: 1. Вирусные, аутоиммунный, лекарственный и другие варианты ХГ.

2. Алкогольная болезнь печени

3. Паразитарные заболевания (описторхоз, эхинококкоз и др)

4. Обтурационные поражения желчевыводящих путей

Клиника: 1. Астенический синдром

2. Синдром диспепсии (тошнота, отрыжка, изжога, вздутие живота)

3. Печеночная энцефалопатия

4. Нарушение синтетической функции – снижение синтеза факторов свертывания – кровоточивость десен, носовые кровотечения, кожные геморрагии, гипоальбуминемия.

5. Нарушение дезинтоксикационной функции: гипербилирубинемия, желтушность кожных покровов и слизистых оболочек, гинекомастия у мужчин, аменорея, повышение температуры тела до фебрильных цифр.

6. Асцит

7. Портальная гипертензия («голова Медузы» на передней брюшной стенке, кровотечения из варикознорасширенных вен).

Терапия заболеваний печени затруднительна. Эффективных лекарств при собственно печеночной патологии очень мало. Следует, по возможности, ограничить введение лекарств и исключить потенциально гепатотоксичные. «Базисной» терапией при поражениях печени считается насыщение глюкозой (в сочетании с препаратами калия и витаминами) для достаточного образования гликогена.

Для лечения хронического вирусного гепатита В и гепатитов смешанной этиологии с участием вируса гепатита В используют а2а- и а2b-интерфероны и ламивудин(зеффикс).

Интерфероны (реаферон, роферон-А, роферон-Пен, пегасис) предотвращают репликацию вируса в клетке и обладают иммуномодулирующим эффектом. Способны стимулировать фагоцитирующую активность макрофагов и цитокинетическую активность Т-клеток. Назначаются под контролем уровня биохимических показателей, анти-Нве-Аg. Имеются данные, что эффективность интерферонов выше при сочетании с аналогами нуклеозидов: ламивудином, рибаверином, энтекавиром.

При лечении хронического вирусного гепатита С, в т.ч. форм, резистентных к лечению обычными интерферонами, используют пегилированные интерфероны (Пег-а2аИНФ – пегасис; Пег-а2вИНФ - пегинтрон) – ИНФ, соединенные с молекулой монометоксиполиэтиленгликоля, поэтому они медленнее элиминируют из организма.

ПЭ интерферонов: гриппоподобный эффект (лихорадка, головная и мышечная боль), диспепсия, раздражительность, депрессия, аритмия, анемия, лейкопения, тромбоцитопения, аллопеция).

Аналоги нуклеозидов: Ламивудин, включаясь своим метаболитом в цепочку вирусной ДНК, блокирует дальнейшее образование вирусной ДНК, проявляет активность при вирусном гепатите В.

Для лечения хронического вирусного гепатита С и циррозов печени вирусной этиологии используют комбинации а-интерферона с рибавирином. Рибавирин способен ингибировать вирусную РНК-полимеразу.

Энтекавир является одним из самых перспективных аналогов нуклеозидов в терапии ХГВ. При его использовании отмечается минимальный риск развития резистентности и рецидивов. Может использоваться при резистености к ламивудину при вирусном гепатите В.

В нашей стране широко при поражениях печени используются гепатопротекторы (мембранопротекторы).

Гепатопротекторы: препараты этой группы не обладают противовоспалительным эффектом, поэтому назначение их оправдано при лечении хронического персистирующего гепатита, жирового гепатоза, в том числе алкогольного, токсического поражения печени.

Симптоматическая терапия при заболеваниях печени:

Асцит: в основе его развития лежит портальная гипертензия, гипопротеинемия, активация РААС.Поэтому при асците ограничивают прием натрия, жидкости и назначают мочегонные: наиболее показано применение антагонистов альдостерона (спиронолактон), нередко в сочетании с петлевыми диуретиками (см. раздел «Недостаточность кровообращения»).

Кожный зуд. Происхождение зуда при холестазе связывают с накоплением желчных кислот. Поэтому применяют препараты, снижающие концентрацию желчных кислот (урсодезоксихолевая кислота, холестирамин); индукторы микросомальных ферментов (фенобарбитал, рифампицин); эффективен опиоидный антагонист налоксон, антагонист серотониновых рецепторов онданситрон.

Кровотечение из вен пищевода может быть уменьшено или остановлено применением вазопрессина с одновременным введением нитроглицерина; соматостатина; введением через эндоскоп склерозирующих средств (этанол, бычий тромбин). Для профилактики повторных кровотечений назначают неселективные ß-блокаторы (пропранолол).

Энцефалопатия. Её прогрессирование может быть уменьшено ограничением потребления белка, назначением лактулозы (способствует ускорению транзита через кишечник азотистых соединений), антибактериальных препаратов (неомицин, метронидазол, ванкомицин), которые уменьшают жизенедеятельность микроорганизмов и образование аммония, для снижения тормозных процессов в ЦНС - антагониста бенздиазепиновых рецепторов – флумазенила.

Основой терапии хронического активного (аутоиммунного) гепатита (ХАГ) являются ГКС. Чаще всего назначают преднизолон 20-30 мг/сут. Нередко к лечению добавляют цитостатики - азатиоприн 100-50 мг/сут., снижая при этом дозу каждого препарата вдвое.

Хронический холецистит (ХХ) – воспаление желчного пузыря, преимущественно бактериальной этиологии.

Этиологию и клинику см. в разделе «Клиническая фармакология антибактериальных и противовирусных средств».

Желчно-каменная болезнь (ЖКБ) – хроническое заболевание желчевыводящих путей с наличием конкрементов.

Консервативное лечение заболеваний желчного пузыря и желчных путей включает борьбу с инфекцией (антибактериальная терапия), коррекцию дискинетических расстройств и нормализацию состава желчи (желчегонные средства) и в ряде случаев - попытки растворения желчных камней.

Антибактериальная терапия. Проводится при обострении хронических холециститов и холангитов, а также для профилактики гнойных осложнений после холецистэктомии. Назначаются препараты, действующие на Гр- флору или широкого спектра, создающие высокие концентрации в гепатобилиарной системе (см. раздел «Антибактериальные средства»).

Желчегонные средства (клиническая классификация):

I.Препараты, стимулирующие желчеобразование - холеретики

1.Увеличивающие секрецию желчи и образование желчных кислот (истинные холеретики):

а) препараты, содержащие желчные кислоты: дехолин, хологон, аллохол, холензим, лиобил.

б) синтетические препараты: никодин. циквалон.оксафенамид.

в) растительные препараты: бессмертник песчаный, кукурузные рыльца, пижма. шиповник.

2.Увеличивающие секрецию водного компонента желчи (гидрохолеретики): минеральные воды, препараты валерианы.

II.Препараты, стимулирующие желчевыделение

1. Холекинетики повышают тонус желчного пузыря и снижают тонус желчных путей: холецистокинин, сульфат магния, питуитрин, препараты барбариса.

2. Холеспазмолитики расслабляют тонус желчных путей: М-холинолитики, экстракт беладонны, эуфиллин,

Препараты, используемые для растворения желчных камней: хенодезоксихолевая кислота (хенофальк, хеносан) и урсодезоксихолевая кислота (урсофальк, урсосан) должны применять длительно (6-12 месяцев) и при наличии холестериновых камней диаметром не более 2 см. Побочные эффекты: диарея, повышение активности трансаминаз.

При недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы (стеаторея >15 г/сут, прогрессирующее похудание, диарея, диспепсия) назначают ферментные препараты, содержащие комбинацию ферментов (трипсин, амилаза, липаза) с различной степенью активности (активность препарата определяется содержанием липазы).

Препараты заместительной терапии:

* - Препараты, содержащие желчь, повышают сократительную функцию желчного пузыря, нормализуют биохимические свойства желчи, регулируют моторику толстого кишечника, стимулируют функция поджелудочной железы.

** - Препараты, содержащие гемицеллюлазу, усиливают расщепление полисахаридов растительного происхождения (клетчатки), уменьшают газообразование.

Дозу ферментного препарата подбирают индивидуально, в течение первой недели лечения, в зависимости от выраженности экзокринной недостаточности ПЖЖ. Доза расчитывается по липазе – с каждым приемом пищи пациент должен принимать не менее 30 000 ЕД липазы.

Противопоказания к назначению препаратов, содержащих желчь:

- острый панкреатит;

- обострение хронического панкреатита;

- острый и хронический гепатит;

- язвенная болезнь желудка и ДПК;

- гастродуоденит;

- воспалительные заболевания кишечника.

Острый панкреатит – патологическое состояние, характеризующееся. Основными причинами ОП является прием алкоголя, обострение желчно-каменной болезни, прием некотрых лекарственных препаратов (мощные диурети, ГКС, сульфаниламиды, препараты кальция, эстрогены и т.д.)