ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ

Это группа заболеваний, характеризующих­ся развитием воспаления клубочков обеих по­чек и клеточной пролиферацией, которые соче­таются с гематурией. По механизму развития гломерулонефриты относятся к заболеваниям иммунного генеза. В настоящее время выделя­ют по патогенезу два варианта гломерулонефри-та: иммунокомплексный и обусловленный обра­зованием аутоантител к антигенам базальной мембраны капилляров клубочков.

Иммунокомплексный гломерулонефритраз­вивается в связи с отложением на базальной мембране капилляров клубочков циркулирую­щих в крови иммунных комплексов, состоящих из экзогенных или эндогенных антигенов и на­правленных против них антител. Эти комплек­сы обнаруживаются в почечных клубочках по­средством иммунофлюоресцентной или электрон­ной микроскопии. В качестве источника экзо­генных антигенов могут выступать чужеродные белки (например, белки аллогенной сыворотки крови, вакцины), различные бактерии и виру­сы, паразиты и др.; эндогенными антигенами могут являться продукты распада опухолевых или нормальных тканей (например, ДНК или комплекс ДНК с гистонами при системной крас­ной волчанке). Осевшие на базальной мембране иммунные комплексы вызывают активацию си­стемы комплемента, свертывающей и калликре-иновой систем, привлекают лейкоциты, которые освобождают лизосомальные ферменты и актив­ные формы кислорода, повреждающие стенку капилляров клубочков; последняя при этом ста­новится проницаемой для эритроцитов и белка. Агрегация на поврежденной стенке капилляров тромбоцитов и преципитация фибрина, так же как и освобождение из инфильтрующих клубоч­ки лейкоцитов и мезангиальных клеток различ­ных медиаторов воспаления, обусловливает даль­нейшее его развитие, которое может закончить­ся восстановлением нормальной структуры и функции клубочков или их фиброзом и разви­тием почечной недостаточности (схема 34).

Гломерулонефрит, обусловленный образова­нием антител к антигенам базальной мембра­ны клубочков,развивается довольно редко. Наи­более ярким его примером является синдром Гудпасчера, при котором в базальной мембране обнаружен нефритогенный антиген. Образование в клубочках аутоантигенов, стимулирующих возникновение соответствующих аутоантител, может быть обусловлено действием металлов (зо­лото, литий), лекарственных препаратов, иони­зирующей радиации. Как и при иммунокомп-лексном варианте, при аутоиммунном гломеру-лонефрите происходят повреждение базальной мембраны капилляров клубочков и активация различных факторов, стимулирующих в конеч­ном счете развитие воспаления. Ряд эксперимен­тальных наблюдений свидетельствует о том, что повреждение клубочков может быть связано и с активацией клеточно-опосредованного иммуни­тета. У людей участие Т-клеток было установле­но в развитии как пролиферативного, так и не-пролиферативного гломерулонефрита. Лечение циклоспорином, ингибитором функции Т-лим­фоцитов, является эффективным при некоторых заболеваниях почечных клубочков у человека.

По течениюразличают несколько форм гло-мерулонефритов: асимптоматическую гематурию, острый гломерулонефрит, быстропрогрессирую-щий и хронический гломерулонефриты.

Асимптоматическая гематурияхарактеризу­ется микро- и макроскопически обнаруживаемым наличием крови в моче у пациентов с нормаль­ной функцией почек. У многих, но не у всех больных выявляется протеинурия (менее 1,5 г/ сут). В большинстве случаев в основе этого забо­левания лежит иммуноглобулин А - нефропа-тия,которая характеризуется отложением в по­чечных клубочках иммуноглобулина А, связан­ного с С_а-комплементом. В результате развива­ется фокальный, или сегментарный, гломеруло­нефрит. У 20-40 % таких больных в сроки от 5 до 25 лет развивается конечная стадия хрони­ческой почечной недостаточности.

Острый гломерулонефрит.Это заболевание характеризуется острым началом, большой ге­матурией, олигурией, острой почечной недоста­точностью, проявляющейся внезапным сниже­нием скорости клубочковой фильтрации. Про­исходит задержка жидкости в организме, что сопровождается отеками и гипертензией. Содер­жание белка в суточной моче обычно менее 3 г. Любая инфекция с разной частотой может ос-

Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

ложниться развитием острого нефрита, но наи­более частой формой является постстрептокок­ковый гломерулонефрит, который осложняет различные виды стрептококковой инфекции, причем наиболее частым нефритогенным возбу­дителем являются стрептококки группы А (осо­бенно тип 12). В развитии заболевания играют роль переохлаждение и генетическая предрас­положенность. Болеют в основном дети. В боль­шинстве случаев заболевание заканчивается спонтанным выздоровлением.

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит составляет 2-4% всех случаев гломерулонефри-га. Основные его проявления - гематурия, про-теинурия, быстрое снижение функций почек, которое может привести к конечной стадии по­чечной недостаточности в течение нескольких цней или недель. Может быть результатом пер­вичного поражения почечных клубочков или проявлением системного заболевания (васкули-гы, системная красная волчанка, криоглобули-немия). В половине случаев отложение иммун­ных комплексов в клубочках не происходит. Выявлена связь этой разновидности гломеруло-нефрита с образованием антител к цитоплазме нейтрофилов. При световой микроскопии обна­руживаются полулунные пролифераты в капсу­ле Боумена вокруг клубочков.

Хронический диффузный гломерулонефритпредставляет собой медленно прогрессирующее воспаление почечных клубочков, завершающее­ся замещением их фиброзной тканью и развити­ем хронической почечной недостаточности. Мо­жет быть следствием острого, но чаще возника-

ет первично. Довольно часто хронический гло­мерулонефрит является осложнением системной красной волчанки и гепатита С.

При иммунофлюоресцентной микроскопии обнаруживаются отложения иммунных комплек­сов в клубочках субэндотелиально и в области мезангиума, а также часто под эпителием. Кли-нико-лабораторными признаками этого заболе­вания являются гематурия, лейкоцитурия, про-теинурия, гиперазотемия. Одним из надежных показателей прогрессирующего заболевания по­чек считается содержание креатинина в сыво­ротке крови (более 212 мкмоль/л). Плохим про­гностическим признаком является также нали­чие гипертензии. В ряде случаев болезнь может длительное время протекать в скрытой форме. Постепенно нарастают симптомы почечной не­достаточности, завершающиеся уремией.