ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

ОБЩАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ. В зависимости от локализации и характера процесса механизмы нарушения функции желез внутренней секреции могут быть различными. Можно выделить три основных патогенетичес­ких пути: 1) нарушение центральных механиз­мов регуляции железы; 2) патологические процессы в самой железе и 3) периферические (внежелезистые) механизмы нарушения актив­ности гормонов.

Нарушение центральных механизмов регуляции. Частыми причинами, приводящими к нару­шению гипоталамической регуляции функции желез внутренней секреции, являются инфек­ционные и воспалительные процессы, сосудис­тые и травматические повреждения, опухоли. Патологические процессы, первично развиваю­щиеся в гипоталамусе, ведут к нарушению: а) трансгипофизарного и б) парагипофизарного пу­тей регуляции функции желез внутренней сек­реции. Деятельность гипоталамических центров может нарушаться и вторично в связи с наруше­ниями в лимбической системе (гиппокамп, мин­далина, обонятельный мозг) и вышележащих этажах центральной нервной системы, которые тесно связаны с гипоталамусом. В этой связи необходимо указать на большую роль психичес­ких травм и других стрессовых состояний в раз­витии эндокринных нарушений. Так, например, под их влиянием угнетается функция половых желез, что может выражаться в снижении поло­вой потенции у мужчин и расстройствах менст­руального цикла у женщин.

Нарушение трансгипофизарной регуляции. Трансгипофизарная регуляция является основ­ной для щитовидной, половых и коры надпо­чечных желез. Она представляет собой трехсту­пенчатый каскад усиления первичного регуля-торного сигнала. Первая ступень включает об­разование в нейросекреторных клетках медио-базальной части подбугорья нанограммовых количеств олигопептидов, которые опускаются по аксонам до капилляров срединного возвышения и через венозные сосуды ножки гипофиза дос­тигают аденогипофиза. Здесь они либо стимули­руют, либо тормозят образование тройных гор­монов. Стимулирующие олигопептиды получи­ли название либеринов или рилизинг-факторов (от англ. release - освобождать). К их числу от­носятся тиреолиберин, гонадолиберины, сомато-либерин и др. Тормозящие олигопептиды назы­вают статинами, например тиростатин, сомато-статин и др. Их соотношение между собой опре­деляет образование соответствующего гормона.

Вторая ступень начинается с образования в аденогипофизе тропных гормонов (уже в микро­граммовых количествах) - соматотропного (СТГ), или соматотропина, гонадотропных (ГТГ) и др. Эти тропные гормоны, действуя на соответству­ющие мишени, включают третью ступень. Из них гиреотропный, гонадотропные, адренокортико-гропный гормоны стимулируют в соответствую­щих железах внутренней секреции образование гормонов, а СТГ вызывает в разных органах об­разование соматомединов - полипептидных гор­монов, через которые и оказывает свое действие. Этих продуктов образуется уже намного боль­ше. Они осуществляют генерализованное и от­носительно длительное влияние.

Избирательное нарушение образования в ги­поталамусе того или иного либерина, а возмож­но и усиление образования статина, приводит к нарушению образования соответствующего трон­ного гормона в аденогипофизе. Так, например, недостаточное образование гонадолиберинов вы­зывает сокращение продукции гонадотропных гормонов, снижение выработки тиреолиберина, торможение продукции тиреотропного гормона и т. д.

Первичное поражение лимбических структур головного мозга с расстройством контроля сек­реции кортиколиберина и последующим вовле­чением в патологический процесс аденогипофи­за и коры надпочечников лежит в основе разви­тия болезни Иценко-Кушинга и характеризует­ся усилением секреции кортизола с развитием синдрома гиперкортизолизма (см. разд. 19.2.2).

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ. Одновременно при этом заболевании снижается чувствительность соответствующих центров ги­поталамуса и аденогипофиза к кортизолу, что нарушает работу механизма обратной связи, в результате чего повышенная концентрация кор-тизола в крови не угнетает секреции кортиколи-берина в гипоталамусе и продукции адренокор-тикотропного гормона (АКТГ) в гипофизе.

Важным фактором нарушения регуляции эн­докринной системы являются сосудистые пора­жения. Так, например, иногда при поражении портальных сосудов срединного возвышения воз­никают ишемия гипофиза и его некроз. Это ве­дет к развитию гипопитуитаризма и выпадению второй ступени трансгипофизарной регуляции желез.

Нарушение парагипофизарной регуляции. Парагипофизарный путь является главным об­разом нервно-проводниковым. Через этот путь осуществляется секреторное, сосудистое и тро­фическое влияние центральной нервной систе­мы на функцию желез внутренней секреции. Для мозгового слоя надпочечников, островков Лан-герганса и паращитовидных желез это важней­ший путь регуляции. В функции других желез играют роль оба пути регуляции. Так, напри­мер, функция щитовидной железы определяет­ся не только выработкой ТТГ, но и симпатичес­кой импульсацией. Прямое раздражение симпатических нервов увеличивает поглощение йода железой, образование тиреоидных гормо­нов и их освобождение. Денервация яичников вызывает их атрофию и ослабляет реакцию на гонадотропные гормоны.

Нарушения транс- и парагипофизарной регу­ляции являются важнейшим механизмом дис­функции желез внутренней секреции. Выделя­ют различные варианты нарушений функции железы. Гипофункцией обозначают снижение образования гормонов данной железой, гипер­функцией - усиление их образования. При нару­шении функции одной железы говорят о моно­гланду лярном процессе, расстройство функций нескольких желез обозначают как плюриглан-дулярный процесс. Нарушения функции желе­зы могут быть парциальными, когда страдает образование какого-либо одного из нескольких секретируемых железой гормонов (например, в надпочечниках), либо тотальными, когда нару­шается образование всех секретируемых желе­зой гормонов. Нередко нарушение функций желез сопровождается вовлечением в патологичес­кий процесс центров вегетативной нервной сис­темы. Примером последнего является адипозо-генитальная дистрофия. При этом заболевании находят изменения в паравентрикулярных и вентромедиальных ядрах гипоталамуса, что при­водит к снижению образования гонадотропинов и развитию гипогонадизма, а также повышен­ного аппетита с развитием ожирения. Патогенез ожирения сложен. В нем играют роль: а) недо­статочное образование в гипофизе (или освобож­дение) жиромобилизующих полипептидов или тех фрагментов молекул СТГ и АКТГ, которые активируют мобилизацию жира из жировых депо, повышают содержание жирных кислот в крови и стимулируют их окисление; б) пораже­ние трофических центров гипоталамуса, что сни­жает активирующее действие симпатической нервной системы на мобилизацию жира из жи­ровых депо; в) усиление образования или актив­ности инсулина, который стимулирует переход углеводов в жиры.

Роль механизма обратной связи. Независи­мо от патогенетического пути нарушения функ­ции желез внутренней секреции, как правило, в той или иной степени страдает механизм обрат­ной связи, и это нарушение может стать причи­ной других расстройств. Механизм обратной свя­зи является обязательным звеном в саморегуля­ции деятельности желез. Сущность регуляции заключается втом, что регулируемый параметр оказывает обратное влияние на активность же­лезы. По характеру регулируемого параметра механизмы обратной связи можно разделить на два типа.

Первый тип- регулируемым параметром яв­ляется концентрация гормона в крови. Механизм саморегуляции заключается в том, что повыше­ние концентрации гормона в крови тормозит активность гипоталамического центра, секрети-рующего либерины. Это приводит к снижению образования тройного гормона и, следовательно, к уменьшению образования гормона. При умень­шении концентрации гормона возникает обрат­ная ситуация. Так осуществляется регуляция секреции кортизола, тиреоидных и половых гор­монов.

Второй тип- регулируемым параметром яв­ляется содержание регулируемого вещества, на­пример концентрация глюкозы в крови или ионов кальция. В этих случаях активность железы определяется концентрацией регулируемого вещества, которое действует непосредственно на данную железу. Знание типа механизма обрат­ной связи важно для патофизиалогического ана­лиза нарушений и выяснения их механизмов. Допустим, при обследовании двух больных са­харным диабетом выявлены два вида изменений в механизме обратной связи. В первом случае в крови оказались увеличенными концентрация инсулина и глюкозы, а во втором - только глю­козы, а концентрация инсулина снижена. В обо­их случаях увеличение концентрации глюкозы свидетельствует об инсулиновой недостаточнос­ти. Однако в первом случае концентрация инсу­лина увеличена. Следовательно, функция желе­зы не нарушена, а действие инсулина блокиру­ется где-то на периферии, вне железы, т.е. речь идет о внепанкреатическом, так называемом инсулиннезависимом сахарном диабете. Во вто­ром же случае повышение концентрации глю­козы сопровождается снижением концентрации инсулина, что дает основание говорить о недо­статочной функции островков Лангерганса и, следовательно, предполагать возможность инсу-линзависимого сахарного диабета.

Механизм обратной связи включается и при лечении гормонами. Тогда вводимый извне гор­мон тормозит функцию соответствующей желе­зы и при длительном введении приводит к ее атрофии. Об этом очень важно помнить при ле­чении кортикостероидными гормонами. Они при­меняются с лечебной целью очень широко и нередко длительно, что приводит к атрофии коры надпочечников. Известно, что стрессовые состо­яния в связи с действием на организм различ­ных повреждающих факторов (операционная или бытовая травма, холод, токсины, аллергическая альтерация и др.) сопровождаются активацией функции коры надпочечников и усилением сек­реции кортикостероидов. Это позволяет организ­му приспособиться к новым условиям. Больные, которые лечились кортикостероидами и прекра­тили это лечение, также могут попасть в такую ситуацию, когда под влиянием повреждающих факторов у них разовьется стрессовое состояние. Однако в отличие от здоровых у лечившихся кортикостероидами атрофированные надпочеч­ники не отвечают адекватным усилением секре­ции кортикостероидов. В результате развивает­ся острая надпочечниковая недостаточность, которая может закончиться гибелью больного.

При нарушении центральных механизмов регуляции также нарушается механизм обрат­ной связи. Нередко этот механизм отключается, и изменение концентрации гормона в крови уже не изменяет секреции рилизинг-фактора. Выше, например, уже указывалось, что при болезни Иценко - Кушинга снижается чувствительность гипоталамических центров, воспринимающих колебания концентрации кортизола в крови. В этих случаях обычная концентрация кортизола не тормозит образования кортиколиберина, а это ведет к увеличению его образования и, соответ­ственно, к увеличению секреции АКТГ. Для оценки функции желез, имеющих трансгипофи-зарную регуляцию, важно определять концент­рацию тройного гормона в крови. Это может по­мочь установить локализацию патологического процесса. Так, например, при гипотиреозе значительное увеличение концентрации ТТГ (в 4-10 раз) свидетельствует о поражении щитовид­ной железы, которая не реагирует на ТТГ, а снижение его концентрации до следовых коли­честв заставляет предполагать локализацию процесса в гипофизе или в центральной нервной системе.