Диагностика. • Есть ли одышка, если да, то как она возникла (внезапно или постепенно)?

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

• Есть ли одышка, если да, то как она возникла (внезапно или постепенно)?

При ТЭЛА одышка возникает остро, ортопноэ нехарактерно,

• Есть ли боль в грудной клетке?

Боль может напоминать стенокардию, локализуясь за грудиной, может усиливаться при дыхании и кашле.

• Не было ли немотивированных обмороков?

ТЭЛА сопровождается или проявляется обмороком примерно в 13% случаев.

• Есть ли кровохарканье?

Появляется при развитии инфаркта лёгкого.

• Бывают ли отёки ног (в частности асимметричные)?

Тромбоз глубоких вен голеней — частый источник ТЭЛА.

• Не было ли недавно операций, травм, нет ли заболеваний сердца с застойной сердечной недостаточностью, нарушениями ритма, не принимает ли пациентка пероральные контрацептивы, нет ли беременности, не наблюдается ли у онколога?

Перечисленные факторы предрасполагают к развитию ТЭЛА.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания (тахипноэ более 20 в мин) и кровообращения.

• Положение больного: чаще горизонтальное, без стремления занять более возвышенное положение или сесть.

• Визуальный осмотр: характерен цианоз различной степени выражен­ности.

• Определение признаков лёгочной гипертензии и острого лёгочного сердца:

o набухание и пульсация шейных вен;

o расширение границ сердца вправо;

o эпигастральная пульсация, усиливающаяся на вдохе;

o акцент и раздвоение II тона на лёгочной артерии;

o увеличение печени.

• Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД: возможна тахикардия, аритмия, гипотония.

• Аускультация лёгких: ослабленное дыхание и/или мелко пузырчатые хрипы на ограниченном участке, возможны сухие хрипы.

• Уточнение наличия сочетанных симптомов:

o боли в груди;

o кашля, кровохарканья;

o гипертермии.

• Осмотр нижних конечностей для выявления признаков флеботромбоза и тромбофлебита:

o асимметричный отёк нижней конечности;

o асимметрия окружности голени (на 1 см и более) и бедра на уровне 15 см над наколенником (на 1,5 см и более);

o изменение цвета кожи: покраснение, усиление рисунка подкожных вен;

o болезненность при пальпации по ходу вен;

o болезненность и уплотнение икроножных мышц;

o боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса).

• Регистрация ЭКГ в 12 отведениях.

Обращают внимание на острое появление типичных ЭКГ-признаков ТЭЛА (рис. 3-28):

Рис. 3-28. ЭКГ-признаки тромбоэмболии лёгочной артерии.

• отклонение электрической оси сердца вправо;

• зубец S в I стандартном отведении, зубец Q (<0,03 с) и отрицательный зубец Т в III отведении (синдром Мак-Джина— Уайта или синдром S₁—Q_III);

•блокада правой ветви пучка Гиса;

• P-pulmonale (перегрузка правого предсердия);

• смещение переходной зоны влево;

• появление глубоких S в отведениях V_5-6;

• элевация сегмента ST в отведениях II, III, aVF и/или подъём SТ в грудных отведениях V_1-4 (в отличие от инфаркта миокарда для ТЭЛА не характерны реципрокные изменения);

• инверсия зубца Г в правых грудных отведениях (V_1-3).

Следует помнить, что в 20% случаев ТЭЛА не вызывает изменений на ЭКГ.