Лечение. При подозрении на острый тромбоз в системе нижней полой вены всех пациентов нужно госпитализировать.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При подозрении на острый тромбоз в системе нижней полой вены всех пациентов нужно госпитализировать.

Пациенты, у которых поражён ствол большой подкожной вены либо её притоки на голени, в экстренной госпитализации в стационар не нуждаются. Госпитализацию проводят при неэффективности догоспитального лечения и распространении уровня тромбофлебита на бедро.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПАЦИЕНТАМ, ОСТАВЛЕННЫМ ДОМА

Следует обратиться в поликлинику к хирургу и проконсультироваться у флеболога. Типовая схема лечения тромбофлебита прилагается (табл. 3-10).

Табл. 3-10. Типовая схема консервативного лечения варикотромбофлебита

Часто встречающиеся ошибки

Гипердиагностика тромбофлебита у пациен­тов, страдающих варикозной болезнью нижних конечностей. При варикотромбофлебите контуры и размеры пальпируемого инфильтрата не изменяются при переводе больного из вертикального положения в горизонтальное, в то время как не тромбированные варикозные узлы безболезненны, имеют мягкую кон­систенцию и, опорожняясь от крови, спадаются в положении лёжа.

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

• Эластическая компрессия нижней конечности.

• При выраженном болевом синдроме показаны НПВС (диклофенак 3,0 мл в/м).

• Однократное введение профилактических доз низкомолекулярных гепаринов (эноксапарин натрия 40 мг, надропарин кальция 0,6 мл, далтепарин натрия 5000 ME).

• Транспортировать больного нужно в положении сидя либо лёжа.

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — окклюзия просвета основ­ного ствола или ветвей лёгочной артерии эмболом (тромбом), приводящая к резкому уменьшению кровотока в лёгких.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Эмболы из венозной системы большого круга кровообращения переносятся током крови в артерии малого круга, вызывая их закупорку, что приводит к повышению давления в бассейне лёгочной артерии (вплоть до развития острой правожелудочко­вой недостаточности) и нарушению газообмена (развитие гипоксемии). Активиру­ется фибринолитическая система крови, в результате чего у части пациентов может произойти спонтанный лизис тромба и восстановление кровотока. При отсутствии быстрого лизиса в течение 1—5 дней формируется инфаркт лёгкого, чаще при ок­клюзии долевых и сегментарных артерий.

Наиболее частые источникиТЭЛА:

• тромбы из вен нижних конечностей и глубоких вен малого таза (90%);

• тромбы из правых отделов сердца (10%).

Следует помнить, что тромбоз глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента нередко протекает бессимптомно и в 50% случаев осложняется ТЭЛА.

Предрасполагающие факторы:

• иммобилизация ноги в течение последних 12 нед или её паралич;

• постельный режим более 3 дней;

• перенесённые операции (особенно на органах таза, живота и нижних конечностей), переломы нижних конечностей;

• злокачественные новообразования;

• ожирение;

• варикозная болезнь;

• беременность, ранний послеродовый период и оперативное родоразрешение;

• сердечная недостаточность, клапанный порок сердца;

• мерцательная аритмия;

• сепсис;

• нефротический синдром;

• приём пероральных контрацептивов, диуретиков в высоких дозах, заместительная гормональная терапия.

Предрасполагающие факторы выявляют у 80-90% больных.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По степени окклюзиилёгочной артерии:

• небольшая — менее 30% общей площади сечения сосудистого русла (одышка, тахипноэ, головокружение, чувство страха);

• умеренная — 30-50% (боль в груди, тахикардия, снижение АД, резкая слабость, признаки инфаркта лёгкого, кашель, кровохарканье);

• массивная — более 50% (острая правожелудочковая недостаточность, обструктивный шок, набухание шейных вен);

• сверхмассивная — более 70% (внезапная потеря сознания, диффузный цианоз верхней половины тела, остановка кровообращения, судороги, остановка дыхания).

По течениюТЭЛА выделяют:

• острую форму — внезапное начало с болью за грудиной, одышкой, па­дением АД, признаками острого лёгочного сердца;

• подострую форму — прогрессирующая дыхательная и правожелудочко­вая недостаточность, признаки инфаркта лёгкого, кровохарканье;

• рецидивирующую форму — повторные эпизоды одышки, обмороки, признаки инфаркта лёгкого.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Патогномоничных для ТЭЛА клинических признаков не существует (табл. 3-11), но её можно заподозрить на основании совокупности анам­нестических данных, результатов объективного обследования и электро­кардиографических симптомов.

Наиболее важный признак при наличии предрасполагающих факторов — хроническая одышка или её внезапное усиление.

Таблица 3-11. Частота симптомов тромбоэмболии лёгочной артерии

дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с инфарктом миокарда, кардиогенным шоком, сердечной недостаточностью, расслоением аорты, бронхиальной астмой, пневмотораксом, септическим шоком и другими заболеваниями, протекающими с артериальной гипотензией. Окончательную верификацию диагноза ТЭЛА проводят в стационаре.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

• Помогите больному свободно дышать (расстегните одежду, удалите зубные протезы).

• Следите за положением больного: лёжа на спине с приподнятым головным концом.

• Не разрешайте больному вставать (полная иммобилизация).

• Постарайтесь успокоить больного.

• Не давайте больному есть и пить.

• Найдите те препараты, которые больной принимает, и покажите их врачу или фельдшеру СМП.

• Не оставляйте больного без присмотра.